Introduction : la transmission associée aux soins du virus de l'hépatite C (VHC), bien que peu fréquente, reste l'un des modes de contamination décrits. Le Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Paris-Nord a reçu, le 7 mai 2015, le signalement d'un cas de séroconversion au VHC, identifié en avril 2015 dans une unité de dialyse médicalisée chez une patiente dialysée aux mêmes séances qu'un autre patient, connu comme étant porteur du VHC. L'objectif de ce travail était d'identifier les facteurs ayant contribué à cette transmission du VHC entre deux patients dans un centre de dialyse. Matériel et méthodes : après avoir reconstitué la chronologie de l'évènement, réalisé un audit des pratiques et conduit des entretiens individuels avec les personnels du centre, nous avons utilisé la méthode ALARM pour identifier les causes immédiates, contributives et latentes à l'origine de cette transmission du VHC. Résultats : le Centre national de référence (CNR) des hépatites virales a mis en évidence le fait que les deux souches étaient identiques. Les causes immédiates identifiées de la transmission sont : respect non optimal des précautions standard, absence de maîtrise du risque lié aux projections de sang, absence d'hygiène des mains des patients. Les causes contributives sont liées : aux patients (saignements post-pansement fréquents, pas toujours bien formés aux mesures d'hygiène) ; aux professionnels (non vérification de l'hygiène des mains des patients, méconnaissance du risque viral lié aux projections) ; à l'équipe (entraide importante entre les professionnels responsable d'une désorganisation des soins avec interruption fréquente des tâches) ; à l'environnement de travail. Les causes latentes sont : organisationnelles, avec renouvellement du tiers de l'équipe à partir de juin 2014 et nouveaux arrivants à former, absence de politique d'éducation thérapeutique du patient. Discussion : cette étude de cas nous a permis d'identifier plusieurs défaillances de pratiques qui ont pu favoriser la transmission nosocomiale du VHC en unité de dialyse médicalisée. La méthode ALARM apparaît très pertinente pour aider à mettre en oeuvre des mesures visant à améliorer l'organisation des soins.
Auteur : Seringe E, Colin L, Aggoune M, Novakova I, Astagneau P
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2016, n°. 13-14, p. 244-9
