Les outils du programme de surveillance de la grippe

Le programme de surveillance de la grippe repose sur différents outils.

Mis à jour le 5 juillet 2019

Le recours aux soins pour grippe en médecine ambulatoireAfficherMasquer

Le réseau Sentinelles

Le réseau Sentinelles, animé par l'Institut Pierre Louis d'Epidémiologie et de Santé Publique (UMR S 1136) de l'Inserm et de l'Université Pierre et Marie Curie, est composé des médecins généralistes et de pédiatres. Toute l’année, il estime à partir des cas déclarés par les médecins généralistes, qui représentent 0,5% de l’ensemble des médecins généralistes, le nombre hebdomadaire de patients consultant pour syndromes grippaux (SG), exprimé en incidence (nombre de consultations) ou en taux d’incidence (nombre de consultations pour 100 000 habitants) au niveau national et régional. La définition de cas des syndromes grippaux est : fièvre supérieure à 39°C, d’apparition brutale avec myalgies et signes respiratoires.

Les médecins généralistes et les pédiatres effectuent des prélèvements rhino-pharyngés qui sont adressés au Centre national de référence (CNR) des virus des infections respiratoires (dont la grippe) essentiellement et au laboratoire de virologie de l’Université de Corse pour confirmation du diagnostic de grippe. Les prélèvements pour confirmation du diagnostic de grippe sont réalisés sur un échantillon représentatif des patients consultant pour un syndrome grippal durant la saison. Ils permettent de suivre l’évolution hebdomadaire de la proportion de prélèvements positifs pour la grippe, d’identifier les types et sous-types de virus grippaux circulants, et en fin de saison d’évaluer l’incidence de consultations pour grippe confirmée au laboratoire et de participer aux estimations nationales et européennes d’efficacité vaccinale.

SOS Médecins

Les associations SOS Médecins sont au nombre de 63 en France, dont une se situe en Martinique. Elles assurent une permanence des soins qui permet de disposer de données relatives aux consultations réalisées 7j/7, 24h/24 y compris les jours fériés et pendant les vacances scolaires dans la zone géographique qu’elles couvrent. Ces données sont transmises quotidiennement à Santé publique France via l’envoi d’un fichier crypté unique qui permet d’estimer le nombre quotidien et hebdomadaire de patients consultant pour syndrome grippal. La définition de cas utilisée par SOS Médecins est : fièvre supérieure à 38,5° d’apparition brutale, accompagnée de myalgies et de signes respiratoires.
En 2017-18, 62 des 63 associations SOS Médecins participent à cette surveillance. La proportion hebdomadaire de patients avec un diagnostic de grippe ou syndrome grippal parmi l’ensemble des actes codés par SOS Médecins est calculée dans chaque région et au niveau national.

La surveillance des cas groupés d’infections respiratoires aiguës (IRA) dans les collectivités de personnes âgéesAfficherMasquer

Les objectifs de cette surveillance sont de réduire la morbidité et la mortalité liées aux infections respiratoires par l’identification de foyers d’IRA et à la mise en place précoce des mesures de contrôle appropriées. En métropole et dans les Antilles, ces foyers sont signalés aux ARS, ou au CPias (Réseau national de prévention des infections associées aux soins), qui les rapportent secondairement à Santé publique France. Les épisodes à signaler sont définis par la survenue d’au moins 5 cas d’IRA dans un délai de 4 jours parmi les résidents.
Sont identifiés parmi ces épisodes ceux comportant des facteurs de gravité, définis par :

  • 3 décès ou plus attribuables à l’épisode infectieux survenant en moins de 8 jours,
  • 5 nouveaux cas ou plus dans une même journée,
  • absence de diminution de l’incidence des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle.

Ces épisodes graves conduisent à la mise en place d’une investigation par l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOH), les CPias, l’ARS ou la Cire.

Le recours aux soins pour grippe à l'hôpitalAfficherMasquer

Les passages et hospitalisations aux urgences

Depuis juin 2004, Santé publique France recueille quotidiennement les données transmises par les services d’accueil des urgences en France, par l’intermédiaire du réseau Oscour® (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences). Pour la saison 2017-18, plus de 600 structures d’urgence participent à la surveillance de la grippe en France, couvrant en métropole plus de 93% des passages aux urgences.
Dans le cadre de la surveillance de la grippe, l’analyse des données permet de suivre la dynamique de l’épidémie par l’observation des variations hebdomadaires du nombre de patients consultant aux urgences ou hospitalisés avec un diagnostic de grippe codé selon la classification CIM-10 de l’OMS. Cette surveillance hospitalière est déclinée par classe d’âge et par niveau géographique (national et régional). Pour prendre en compte la montée en charge rapide du réseau Oscour® au cours des dernières années, l’indicateur retenu est la proportion d’hospitalisations avec un diagnostic de grippe/syndrome grippal parmi l’ensemble des hospitalisations, tous âges confondus ou pour la classe d’âge considérée. Cet indicateur, associé à la proportion d’hospitalisations après passages pour grippe/syndrome grippal est un indicateur de la sévérité de l’épidémie.

Les cas graves hospitalisés en réanimation

Les cas graves de grippe (confirmés ou non) hospitalisés en réanimation sont signalés aux Cire (cellule d’intervention en région) qui assurent l'animation de cette surveillance au niveau régional et un suivi de ces patients jusqu’à la sortie du service. Une approche descriptive de ces cas permet d’estimer la gravité de l’épidémie et d’identifier les facteurs de risque de grippe grave.

Les objectifs de ce dispositif de surveillance sont :

  • Suivre la dynamique de l’épidémie en fonction du nombre de cas graves signalés par semaine
  • Décrire les caractéristiques épidémiologiques et virologiques des cas graves
  • Comparer en cours et en fin d’épidémie le nombre et les caractéristiques des cas graves aux saisons précédentes, afin d’en évaluer l’impact en termes de sévérité

La Réunion ne prend en compte que les cas de grippe confirmés biologiquement, admis en réanimation.

Depuis la saison 2018-19, cette surveillance se fait selon un dispositif sentinelle, rassemblant différents documents et fiches de signalement téléchargeables ci-dessous.

Fiches régionales de signalement à télécharger :

Autres systèmes d’alerte

Tous les médecins sont par ailleurs invités à signaler à la plate-forme régionale de veille et d’urgence sanitaire placée au sein de son ARS, tout syndrome infectieux dont la fréquence, les circonstances de survenue, la présentation clinique ou la gravité sont jugées inhabituelles par le clinicien (cas groupés de formes graves de grippe ou de décès, des cas groupés d’infections graves parmi le personnel soignant ou toute pathologie émergente en France...).

Particularités de la surveillance de la grippe dans les départements français d’outre-mer (DOM)AfficherMasquer

Contrairement à la France métropolitaine, la surveillance de la grippe est assurée tout au long de l’année dans les DOM, en raison du profil différent de circulation des virus grippaux dans les zones à climat tropical.

  • Dans les Antilles françaises (Guadeloupe, Saint-Martin, Saint Barthélémy, Martinique), la surveillance de la grippe est assurée par des réseaux sentinelles de médecins généralistes volontaires, qui représentent entre 15 et 20 % de l’activité de l’ensemble des médecins généralistes et qui, chaque semaine, signalent aux Agences régionales de santé (ARS) le nombre de patients vus pour un syndrome grippal. Les données sont ensuite extrapolées et analysées par la Cellule d’intervention en région (Cire) Antilles. De plus, le nombre de visites pour syndrome grippal est également suivi en Martinique par l’association SOS Médecins ainsi que le nombre de passages aux urgences pédiatriques et hospitalisations pour syndrome grippal. En Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy, le nombre de passages aux urgences et d’hospitalisation pour syndrome grippal est également disponible hebdomadairement via le Réseau Oscour®. La surveillance des cas graves de grippe hospitalisés est également mise en place d’octobre à avril dans les services de réanimation et soins intensifs des établissements hospitaliers de la Martinique et de la Guadeloupe. Un cas de syndrome grippal est défini par une fièvre égale ou supérieure à 39°C (38,5° pour SOS Médecins), d'apparition brutale, accompagnée de myalgies et de signes respiratoires.

Une surveillance virologique est réalisée à partir des prélèvements effectués par un échantillon de médecins généralistes volontaires entre octobre et avril chaque année et par les médecins hospitaliers pour les patients diagnostiqués à l’hôpital. Les analyses virologiques sont réalisées par les CHU et par le CNR des virus des infections respiratoires, dont la grippe, de la zone Antilles-Guyane (Institut Pasteur de la Guyane). Les résultats sont centralisés par la Cire Antilles qui réalise une rétro-information régulière de la situation de la grippe auprès de ses partenaires de la veille sanitaire via des points épidémiologiques.

  • En Guyane, la surveillance de la grippe repose, à la fois sur un réseau sentinelle de médecins généralistes, la Garde médicale de Cayenne ainsi que sur les Centres Délocalisés de Prévention et de Soins (CDPS). L’ensemble des données sur les consultations pour syndrome grippal est transmis à la Cire Guyane qui en effectue l’analyse et l’interprétation. La définition de cas d’un syndrome grippal utilisée dans le cadre de la surveillance syndromique est : « fièvre ≥ 39°C, d'apparition brutale, accompagnée de myalgies et de signes respiratoires ».

Une surveillance des passages aux urgences et hospitalisations pour grippe et syndrome grippal est également assurée via le réseau Oscour® (centres hospitaliers de Kourou et Cayenne), et les cas graves de grippe admis dans le service de réanimation du CH de Cayenne sont signalés à la Cire Guyane.

Par ailleurs, la surveillance virologique complète la surveillance syndromique et est effectuée grâce à des prélèvements réalisés en médecine de ville et en CDPS (au minimum 2 prélèvements chaque semaine correspondant aux 2 premières personnes répondant à la définition de cas d’un syndrome grippal) ou au sein des centres hospitaliers du département. Les analyses sont ensuite réalisées par le laboratoire de virologie de l’hôpital de Cayenne et par le CNR des virus Influenzae de la zone Antilles-Guyane (Institut Pasteur de la Guyane). Les résultats sont centralisés par la Cire Guyane qui réalise une rétro-information régulière de la situation de la grippe en Guyane auprès de ses partenaires de la veille sanitaire via des points épidémiologiques.

  • A la Réunion, la surveillance de la grippe s’appuie sur un réseau de médecins sentinelles coordonné par la Cire Océan Indien. Cinquante médecins généralistes et deux pédiatres libéraux sont répartis sur l’île et rapportent chaque semaine le nombre de consultations effectuées ainsi que le nombre de consultations pour syndrome grippal répondant à la définition suivante : fièvre à début brutal supérieure ou égale à 38°C et toux, associés éventuellement à une dyspnée (ou à une myalgie ou des céphalées). L’estimation du nombre de cas est réalisée en extrapolant les données des médecins sentinelles aux données de remboursement des consultations transmises par la Caisse générale de sécurité sociale (CGSS).

En période épidémique, les médecins sentinelles sont amenés à effectuer un à deux prélèvements aléatoires par semaine sur des patients présentant un syndrome grippal. Les médecins sentinelles sont également incités à réaliser un à deux prélèvements naso-pharyngés par semaine chez les patients présentant un syndrome grippal depuis moins de 3 jours. En période inter épidémique, les médecins sont également amenés à effectuer un à deux prélèvements par semaine s’ils rencontrent des syndromes grippaux répondant aux critères de prélèvement. Ces prélèvements tout au long de l’année permettent de caractériser les virus circulant sur l’île Les analyses virologiques (typage des souches par RT-PCR) sont réalisées par le laboratoire de virologie du Centre hospitalier universitaire site Nord de Saint-Denis (CHU-Nord) et le CNR (Région Sud).

  • A Mayotte, la surveillance est assurée depuis juin 2009 par un réseau d’une vingtaine de médecins sentinelles répartis sur l’île exerçant en dispensaire hospitalier, secteur libéral, organisation non gouvernementale (ONG) ou encore régiment du service militaire adapté, qui rapportent le nombre hebdomadaire de patients consultant pour un syndrome grippal défini par : fièvre à début brutal, supérieure à 38 °C et toux, associés éventuellement à une dyspnée (ou à une myalgie ou à des céphalées). Les médecins sentinelles sont également incités à réaliser un à deux prélèvements naso-pharyngés par semaine chez les patients présentant un syndrome grippal depuis moins de 3 jours. Les analyses virologiques (typage des souches par RT-PCR) sont réalisées toute l’année par le laboratoire de virologie du Centre hospitalier de Mayotte et le CNR (Région Sud). Les analyses des données épidémiologiques et virologiques sont assurées par la Cire Océan Indien qui réalise une rétro-information auprès de ses partenaires via des points épidémiologiques.

La surveillance régionaleAfficherMasquer

Depuis la saison 2015-16, chaque région définit sa propre période épidémique chaque semaine durant la saison hivernale. Des seuils statistiques sont établis pour chaque région à partir des données historiques régionales de trois sources de données épidémiologiques (réseau Sentinelles, Oscour® et SOS Médecins) et selon trois méthodes : la méthode de régression périodique (Serfling, 1963) avec un écrêtage à 85 %, la méthode de régression périodique robuste (Muscatello, 2010) et le modèle de Markov caché (Le Strat, 1999). Ces modèles utilisent une fenêtre glissante de 5 ans de données historiques. Quand la proportion de consultations ou passages pour grippe et syndromes grippaux passe au-dessus d’un seuil pour les deux premiers modèles, une alarme s’active. Cette alarme s’active quand le modèle de Markov caché détermine un état « épidémique ». Selon les régions, il peut donc y avoir entre 0 et 9 alarmes activées une semaine donnée. En fonction du nombre d’alarmes activées, chaque semaine la région est classée selon une des 3 phases :

  • phase sans alerte : <40% des alarmes activées
  • phase pré (ou post) épidémique : ≥40% et <100% des alarmes activées
  • phase épidémique : 100% des alarmes activées

Les Cire valident ou non cette analyse statistique, en prenant également en compte d’autres données de surveillance complémentaires, comme les données virologiques.
Cette synthèse est communiquée en région et reprise sous forme de carte dans le bulletin hebdomadaire national.
Les DOM n’ayant qu’une des 3 sources de données mentionnées, les seuils épidémiques sont donc élaborés par la méthode de régression périodique (Serfling, 1963) sur une période de 10 ans. En Guadeloupe, le dispositif Oscour® étant en place depuis 2009 sur les deux principaux établissements de l’archipel, les seuils sont disponibles depuis la saison 2015-2016 pour les passages aux urgences (Serfling, 1963). L’écrêtage n’est pas fixe mais prend en compte les niveaux des épidémies antérieures.

La mortalité liée à la grippeAfficherMasquer

Surveillance spécifique : les décès directement imputables à la grippe

La surveillance de la mortalité liée à la grippe repose sur :

  • Un modèle statistique développé par Santé publique France qui est utilisé en routine depuis la saison 2016-17, permettant d’estimer le nombre de décès directement et indirectement attribuables à la grippe au cours de la période épidémique, à partir des données de mortalité toutes causes, des données épidémiologiques et virologiques sur la circulation des virus grippaux et du virus respiratoire syncytial, ainsi que des données météorologiques (température et humidité). Ces données sont disponibles pour les groupes d’âge 0-64 ans, 65-74 ans et 75 ans et plus.
  • le nombre de décès parmi les cas graves de grippe admis en réanimation ;
  • le nombre de décès parmi les cas groupés d’infections respiratoires aiguës dans les collectivités de sujets âgés ;

A la Réunion, les décès sont suivis par le nombre de certificats de décès reçus à l’ARS avec une notion de grippe dans les causes de décès.

La certification électronique permet d’analyser les causes de décès : elle représentait 10% des décès en 2015. L’analyse des causes de décès faite par le CépiDC à partir des certificats manuscrits permet de suivre le nombre de décès directement attribués à la grippe mais le délai d’obtention (2 ans) de l’information ne permet pas de l’utiliser pour le suivi ou le bilan de l’épidémie.

La surveillance spécifique de la mortalité liée à la grippe permet de :

  • déterminer la gravité de l’épidémie par la proportion de décès parmi les cas graves d’une part et parmi les cas des foyers d’IRA d’autre part, proportions qui sont comparées à celles des années précédentes ;
  • détecter un changement dans la distribution des caractéristiques épidémiologiques des personnes dont le décès est attribué à la grippe afin d’adapter au plus vite les mesures de contrôle.

Surveillance syndromique : les décès toutes causes

Cette surveillance s’appuie sur les données d’état-civil (déclaration de décès), transmises à l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee). Issues d’un échantillon de 3 000 communes, elles couvrent près de 80 % de la mortalité nationale. L’estimation du nombre de décès sur l’ensemble du territoire est donc établie en multipliant par 1,25 le nombre de décès observé dans cet échantillon de 3 000 communes. En revanche, ces données ne comportent pas d’information sur les causes médicales de décès. Elles permettent donc de détecter un excès de mortalité, mais pas de l’attribuer à un événement donné, même d’ampleur nationale.
Actuellement, l’Insee est la source la plus efficace pour la surveillance de la mortalité. On observe toutefois un délai pour la remontée du nombre des décès à partir de ce réseau, lié au délai légal de déclaration d’un décès à l’état-civil (24h en jours ouvrés) et au délai de saisie des informations par le bureau d’état-civil. Ainsi, en moyenne, les décès survenus un jour J ne sont disponibles pour analyse à Santé publique France qu’à partir de J+10. Ces délais sont variables en fonction des régions et peuvent être allongés ponctuellement, notamment en cas de jours fériés, week-end prolongés, ponts, vacances scolaires, forte période épidémique, etc.Pour tenir compte de ces délais, l’analyse de la mortalité d’une semaine complète ne peut donc être effectuée que deux semaines après le dernier jour de la semaine concernée. A deux semaines, on peut évaluer les tendances de la mortalité (hausse, stabilité, baisse) mais pas encore fournir une évaluation chiffrée fiable de cette tendance, car tous les décès n’ont pas encore été transmis. Dans le cadre d’un événement sanitaire de grande ampleur, sur la base des 10 ans d’expérience d’utilisation de ce système de surveillance, on estime qu’un délai minimum de trois semaines est nécessaire pour fournir une évaluation chiffrée fiable du nombre de décès survenu au cours de la période observée.

C’est la différence, sur une période donnée, entre le nombre de décès attendus et le nombre de décès constatés qui permet d’estimer l’impact d’un événement sanitaire. On parle alors d’« excès de mortalité ». Le nombre attendu de décès sur une période donnée est obtenu grâce à un modèle statistique, qui prend en compte les données historiques (sur 6 années), incluant la tendance générale et les fluctuations saisonnières. Lorsque le nombre observé de décès dépasse le seuil statistique défini par le modèle, on considère qu’il y a excès de mortalité. Il ne faut donc pas confondre la surmortalité attribuable à un événement, et le nombre total des décès survenus pendant la période au cours de laquelle cet évènement a eu lieu.Par exemple, pour une semaine donnée, si le nombre de décès observé est de 1 000 alors que le nombre attendu de décès est de 700, l’excès de mortalité sera de 300 décès, soit + 43 % par rapport au nombre attendu de décès (=(300:700)x100). Par ailleurs, sachant que ces données sont calculées sur un échantillon ne couvrant que 80 % de la mortalité en France, on peut avoir une estimation de l’excès de mortalité à l’échelle nationale en multipliant par 1,25, soit 300x1,25=375. Dans cet exemple, on annoncerait donc une surmortalité observée de 43 %, avec un excès de 375 décès.L’excès de mortalité survenant pendant une épidémie de grippe n’est pas imputable à 100 % à la grippe. D’autres facteurs sont connus pour influencer la mortalité en hiver et peuvent intervenir dans l’explication de l’excès de mortalité (autres virus respiratoires saisonniers, températures hivernales, éventuels phénomènes intercurrents). Les travaux menés par Santé publique France indiquent, pour l’épidémie de grippe de France métropolitaine de la saison 2014-2015, qu’environ trois quarts de l’excès de mortalité était lié à la grippe. Cependant, la part de la grippe dans l’excès de mortalité peut varier d’une saison à l’autre.

La surveillance virologiqueAfficherMasquer

La surveillance des virus grippaux en France est coordonnée par le Centre national de référence (CNR) des virus des infections respiratoires, dont la grippe, qui comprend un laboratoire coordonnateur et deux laboratoires associés :

  • l’Institut Pasteur de Paris (Région Nord) ;
  • les Hospices Civils de Lyon (Région Sud) ;
  • l’Institut Pasteur de Guyane.

L’analyse virologique est réalisée :

  • en ville, par le CNR (métropole) essentiellement et le laboratoire de virologie de l’Université de Corte (Corse) à  partir des prélèvements rhino-pharyngés réalisés par les médecins généralistes et les pédiatres du réseau Sentinelles ;
  • à l’hôpital, par le CNR et par les laboratoires hospitaliers du réseau Rénal (Réseau national des laboratoires hospitaliers).

L’objectif de la surveillance virologique est de détecter et d’isoler précocement les virus grippaux en circulation et d’en déterminer les caractéristiques antigéniques et de sensibilité aux antiviraux. La recherche du virus grippal est réalisée par détection directe, en utilisant des techniques de biologie moléculaire (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR) ou immunologiques (immunofluorescence, ELISA) et par mise en culture. La caractérisation virale (sous-typage -virus A- ou détermination du lignage -virus B-  et caractérisation antigénique) est effectuée en utilisant un test d’inhibition de l’hémagglutination. La recherche de mutations correspondant à des déterminants de l’antigénicité, de la sensibilité aux antiviraux, ou de virulence est réalisée par séquençage sur plusieurs dizaines de souches pour chaque type, sous-type ou lignage des virus grippaux pour chaque épidémie.
Les prélèvements issus de l’Océan Indien sont également suivis par le CNR (région Sud) et ceux d’Antilles-Guyane par l’Institut Pasteur de Guyane.

La veille internationaleAfficherMasquer

Santé publique France réalise en continu une veille internationale afin de détecter et de caractériser les menaces sanitaires pouvant affecter la France. Cette veille repose essentiellement sur l’analyse d’informations recueillies à partir des outils spécifiques de veille internationale sur les sites institutionnels (OMS, ECDC). Cette veille concerne la grippe saisonnière, la grippe d’origine zoonotique (aviaire et porcine) et l’émergence de nouveaux virus grippaux.

La couverture vaccinaleAfficherMasquer

Santé publique France est en charge de l’estimation de la couverture vaccinale des personnes à risque ciblées par les recommandations vaccinales françaises depuis la saison 2017-18. Les données de remboursement des vaccins antigrippaux du Système National des Données de Santé (SNDS).

La rétro-information : retour aux partenaires de surveillance de la grippe et aux personnels de santéAfficherMasquer

Toutes les données nationales de surveillance sont colligées chaque semaine par Santé publique France dans un bulletin hebdomadaire dès la semaine 40 (début octobre), et jusqu’à la semaine 15 de l’année suivante (mi-avril). Ce bulletin est disponible sur le site de Santé publique France le mercredi matin (abonnement possible sur la liste de diffusion).

Dans chacune des régions, les cellules régionales publient des documents de rétro-information (points épidémiologiques, bulletins de santé publique…) à destination des partenaires locaux et des membres des réseaux régionaux de santé publique . Ces bulletins sont disponibles sur le site de Santé publique France.

Surveillance des syndromes grippaux en population générale : GrippeNet.frAfficherMasquer

Depuis janvier 2012, l'étude de surveillance participative GrippeNet.fr est coordonnée par le réseau Sentinelles (Inserm – Sorbonne Université). Ce projet européen de surveillance et de recherche a pour objectif de recueillir directement auprès de la population des données épidémiologiques sur les syndromes grippaux, par Internet et de façon anonyme.

Contrairement aux méthodes de surveillance traditionnelles, GrippeNet.fr collecte ses données directement à partir de la population résidant en France, sans passer par des hôpitaux ou des médecins.