Une épidémie à Klebsiella pneumoniae multirésistante liée à des duodénoscopies : investigation et apport d'une analyse des causes, CHU de Clermont-Ferrand, France. Numéro thématique. Alerte, investigation et surveillance des infections nosocomiales : le réseau Raisin, 2001-2010

Publié le 26 Avril 2011
Mis à jour le 5 juillet 2019

Introduction - Le cathétérisme rétrograde des voies biliaires est un acte à risque infectieux. Nous rapportons une épidémie à Klebsiella pneumoniae productrice de bêta-lactamase à spectre étendu de type CTX-M-15 (KpCTXM). Patients et méthodes - L'alerte a été donnée par le Laboratoire de bactériologie du CHU de Clermont-Ferrand. Nos investigations et l'analyse des causes ont inclus l'observation des procédures de cathétérisme rétrograde et de traitement des duodénoscopes, l'analyse des plannings d'examen, des prélèvements d'environnement et des appareils ; quatre signalements externes ont été réalisés. Résultats - Entre décembre 2008 et août 2009, 16 infections ou colonisations à KpCTXM ont été identifiées dont 8 bactériémies, 4 infections biliaires et 4 colonisations digestives. Tous les patients avaient bénéficié d'un ou plusieurs cathétérisme(s) rétrograde(s). La souche épidémique a été retrouvée sur un duodénoscope. L'analyse des causes a mis en évidence des anomalies de traitement de l'appareil et des problèmes organisationnels. Conclusion - L'épidémie était liée à la contamination de duodénoscopes avec tête non amovible de type TJF145. Suite à l'analyse des causes, des mesures correctives du traitement des endoscopes ont été proposées ainsi qu'une nouvelle organisation de la réalisation du cathétérisme rétrograde. Aucune nouvelle contamination n'a été observée depuis 16 mois. Une alerte nationale a été adressée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) aux utilisateurs d'endoscope de type TJF145. (R.A.)

Auteur : Chandeze E, Traore O, Badrikian L, Treuillet M, Allègre F, Robin F, Duvert D, Besson M, Bernet C, Souweine B, Bommelaer G, Poincloux L, Aumeran C, Baud O
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2011, n°. 15-16-17, p. 201-3