La position sociale : une notion clé pour comprendre et agir sur les inégalités de santé

Les inégalités sociales de santé (ISS) sont des différences systématiques de l’état de santé entre les groupes de population qui sont socialement construites et donc considérées comme évitables. Elles ne relèvent pas seulement de la biologie, mais de déterminants sociaux, définis comme les « circonstances sociales dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie ».

C’est un enjeu transversal et prioritaire de l’action de Santé publique France. Nos derniers travaux montrent que les populations socio-économiquement défavorisées supportent un fardeau disproportionné et sont en moins bon état de santé générale, physique et mentale que les personnes socialement favorisées. La production et l’analyse de données tenant compte de la caractérisation sociale des populations permet d’agir de manière plus équitable. 

Pour mesurer correctement les inégalités sociales de santé, il est essentiel de comprendre l’impact de la position sociale (genre, origine migratoire, éducation, situation professionnelle et ressources financières) sur l’état de santé des populations et de pouvoir l’objectiver de façon systématique dans les études en santé. C’est dans cette optique que Santé publique France publie aujourd’hui une synthèse méthodologique sur la position sociale, fruit d’un travail collectif et transdisciplinaire. Stéphanie Vandentorren, coordinatrice des inégalités sociales au sein de l’agence, nous éclaire sur l’importance de s’y intéresser dans les travaux de santé publique.

Que recouvre la notion de position sociale ? 

La position sociale désigne la place relative qu’une personne occupe dans la hiérarchie sociale, par rapport aux autres membres de sa communauté. Cette position dépend de la conformité de ses identités sociales aux normes et culture d’une société, à un moment donné. La position sociale d’un individu est ainsi une notion multifactorielle, qui ne peut se résumer à un seul indicateur et recouvre a minima le sexe/genre, l’origine migratoire, ainsi que l'éducation, la situation professionnelle et les ressources. La position sociale influence également ses droits, son accès aux ressources (dont les services de santé) et, plus largement, ses conditions et son expérience de vie.

La position sociale n’est pas figée : elle peut évoluer selon le contexte culturel, géographique ou historique, mais aussi tout au long de la vie d’un individu, sous l’effet de changements personnels (parcours professionnel, familial, etc.) ou contextuels, notamment socio-économiques. 

En quoi la prise en compte de la position sociale est-elle importante dans la détermination des inégalités sociales ? Et pourquoi l’intégrer dans les travaux de santé publique ?

Mesurer la position sociale permet de rendre compte des différentes dimensions des inégalités sociales de santé : celles-ci ne se limitent pas aux inégalités socio-économiques ou territoriales mais concernent aussi les inégalités de genre, d’origine et d’âge. 

La position sociale éclaire la façon dont se répartissent, dans la population, les expositions, les comportements et les ressources qui ont un impact sur la santé. Elle permet de mettre en évidence le gradient social de santé : c’est-à-dire l’amélioration progressive de l’état de santé d’un individu au fur et à mesure que sa position s’élève dans la hiérarchie sociale. 

L’intégrer dans les travaux de santé publique constitue un levier indispensable pour mieux orienter l’action.  La prise en compte de la position sociale permet d’aller au-delà des résultats « en moyenne » dans la population, de rendre visibles et de comprendre les écarts de santé et les mécanismes qui les sous-tendent. Concrètement, la mesure d’indicateurs de position sociale permet de mesurer à qui bénéficient les dispositifs de santé publique mis en place, dans quelle mesure, et avec quels effets sur les inégalités sociales de santé.

Quelles sont les perspectives de ces travaux ? 

Ces travaux ouvrent d’abord des perspectives méthodologiques. Ils visent à proposer des repères pour décrire la position sociale de manière standardisée dans nos travaux (choix d’indicateurs, comparabilité dans le temps et entre territoires) et dépasser une approche « en silos » par pathologies. En épidémiologie, par exemple, on analyse souvent l’association entre le sexe/genre et la santé « à statut socio-économique comparable ». Cette démarche est utile, mais elle ne permet pas de montrer comment la position socio-économique influence différemment la santé des hommes et des femmes. 

La perspective est donc d’examiner plus systématiquement si les associations varient selon les groupes — autrement dit, si l’effet observé change d’un groupe à l’autre. Cela permet de mieux rendre compte de l’interaction des situations sociales : comprendre comment plusieurs dimensions se combinent et s’influencent mutuellement, sans réduire l’analyse à une simple juxtaposition de catégories.

Les perspectives sont ensuite opérationnelles : mobiliser les modèles conceptuels des inégalités sociales de santé et analyser les données par des méthodes d’épidémiologie sociale afin de mieux orienter les actions de santé publique. Concrètement, cela peut permettre d’outiller la conception des interventions de santé publique pour les rendre plus équitables, notamment en évaluant si ces interventions ont un effet similaire tout au long du gradient social.