Quels sont les moyens de soutien médico-psychologique après un attentat ?

Médecins, psychiatres et psychologues reviennent sur les principaux moyens pouvant être mis en œuvre immédiatement ou à distance des faits, pour la population civile touchée et les professionnels intervenus sur ce type d’évènement.

Mis à jour le 20 février 2020
Dans cet article

Les Cellules d'Urgence Médico-Psychologique (CUMP)

Les Cellules d’Urgence Médico-Psychologique (CUMP) sont des structures appartenant au système de santé placées sous l’autorité des Agences régionales de santé et qui interviennent dans le cadre des SAMU.
Dispositif médical d’urgence, les CUMP assure la prise en charge médico-psychologique immédiate et post-immédiate des victimes. Elles n’ont pas vocation à assurer le suivi des patients au-delà du post-immédiat.

Un dispositif créé en France en 1995

Depuis plus de 20 ans, un dispositif a été conçu pour faire face aux blessures psychiques des victimes de violence et de terrorisme. La première intervention formalisée s’est déroulée en décembre 1994, après l’assaut des forces spéciales nécessaires pour libérer les otages d’un avion revenant d’Algérie et détourné par un groupe terroriste, ayant tué plusieurs otages. 
Cette intervention, pionnière dans le monde civil en France, marquait la spécificité de l’intervention par une équipe de psychiatrie se spécialisant dans la psychotraumatologie naissante, auprès du Service d’aide médicale d’urgence (SAMU), intervenant en situation pré-hospitalière comme le SMUR (Service Mobile d’Urgence et Réanimation).

À cette période, les équipes de professionnels impliqués avaient tout improvisé avec les SAMU, dans une démarche engagée, afin d’intervenir et de traiter la souffrance psychique dès la survenue de l’événement et les victimes accessibles.
En effet au cours d’événements exceptionnels violents, des réactions de stress peuvent générer un trouble aigu avec des comportements individuels et collectifs, qui peuvent être très perturbés et même mettre en danger la sécurité des personnes ou désorganiser les secours. 

Ces événements sont avant tout représentés par les catastrophes, traditionnellement définies par la survenue d’un événement brutal, soudain et destructeur, par la présence de nombreux morts ou blessés, par des destructions matérielles importantes, par une désorganisation sociale et par un débordement des moyens usuels de secours. Dans une psycho-traumatologie plus quotidienne, il s’agira également « d’événements catastrophiques à effet limité », voire de « catastrophes microsociales » qui certes ne touchent qu’un nombre beaucoup plus petit de sujets mais sont également très pourvoyeuses de troubles psychologiques séquellaires à court ou long terme, notamment en raison de ce dénominateur commun que représente la notion de traumatisme psychique.

C’est dans ce contexte que la France va dès 1995, après plusieurs attentats terroristes, se doter d’un dispositif de secours rattaché aux SAMU et dédié aux besoins psychologiques des victimes de catastrophe, d’attentats et d’accidents collectifs. En effet au lendemain de l’attentat terroriste à l’explosif perpétré le 25 juillet 1995 à la station de métro Saint-Michel à Paris, le Président de la République Jacques Chirac donne en effet instruction au Secrétaire d’État chargé de l’Action Humanitaire d’Urgence, Xavier Emmanuelli, de constituer un organisme approprié à la prise en charge de « blessés psychiques ». C’est ainsi que furent créées les « cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP) pour les victimes d’attentats, de catastrophes et d’accidents collectifs ».

Les missions des CUMP

Leurs missions sont structurées initialement autour de cinq axes principaux :

  • définir une doctrine concernant le soutien psychologique précoce et le suivi des blessés psychiques, 
  • mettre en place le plus rapidement possible un dispositif étagé pour la prise en charge de ces blessés psychiques (sur le terrain, dans les structures d’évacuation et dans les consultations spécialisées pour les séquelles), 
  • assurer la formation des personnels à tous les niveaux (psychiatres, psychologues, infirmiers et autres personnels d’intervention), 
  • prévoir l’extension du dispositif à l’ensemble du territoire national et le cas échéant, à l’étranger (aide aux ressortissants français et demandes de gouvernements étrangers), 
  • établir et maintenir les contacts nécessaires avec les autorités administratives et judiciaires concernées, les universités et le réseau associatif.

Le 17 août 1995, la cellule effectuait sa première mission à l’occasion d’un nouvel attentat, avenue de Friedland à Paris. C’est à partir de 2012 que les pouvoirs publics décidèrent de consolider la légitimité de ces CUMP et de les ancrer plus fortement dans le paysage de l’urgence médicale en transformant arrêtés et circulaires en décret. L’année 2013 a ainsi vu apparaître de nouveaux textes administratifs encadrant les CUMP, régies dès lors par un décret relatif à la préparation et aux réponses aux situations sanitaires exceptionnelles et plusieurs arrêtés définissant notamment les CUMP zonales, régionales et renforcées. Le décret général relatif à la préparation et aux réponses aux situations sanitaires exceptionnelles no 2013-15 a été publié au JO du 7 janvier 2013 et les arrêtés ont été publiés le 24 février 2014.

Le fonctionnement des CUMP depuis 2014

Les textes permettent de définir précisément le fonctionnement des CUMP : leur constitution, les modalités de participation des personnels et professionnels à la CUMP, les modalités d’intervention, les modalités de valorisation de l’activité et de l’indemnisation des personnels mobilisés, la formation des personnels volontaires des CUMP ainsi que l’animation et la coordination technique.
L’article 1er arrête ainsi qu’« Une cellule d’urgence médico-psychologique est constituée au sein de l’établissement de santé siège du service d’aide médicale urgente. Chaque région dispose d’une CUMP régionale composée de personnels et professionnels spécialistes ou compétents en santé mentale formés, affectés pour tout ou partie de leur activité à la CUMP. Cette cellule est constituée au sein de l’établissement de santé siège du service d’aide médicale urgente situé dans le chef-lieu de la région et est chargée de coordonner les CUMP de la région. 
La CUMP constituée au sein de l’établissement de santé siège du service d’aide médicale urgente situé au chef-lieu de la zone de défense est chargée d’apporter un appui au psychiatre référent mentionné à l’article R. 6311-30 du code de la santé publique. 
Le législateur fait ensuite la liste des établissements de santé, sièges d’une cellule d’urgence médico-psychologique régionale et/ou assurant une mission zonale, qui sont au nombre de 27, pour finalement rappeler que 10 autres départements sont considérés, par leur population ou la présence sur leur territoire de risques exceptionnels (autoroutier, aéroportuaire, industriel, Seveso…) comme justifiant d’une CUMP dite renforcée. Pour tous les autres départements, il s’agira de CUMP dites départementales dont les missions ont été définies plus haut. 

Ces CUMP sont évidemment sous la tutelle des Agences régionales de santé qui veillent « à la cohérence des schémas types des cellules d’urgence médico-psychologique de la région ». Ces textes régissent également l’articulation éventuelle des CUMP avec un autre acteur de l’urgence sanitaire, l’Eprus (Établissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires), établissement public administratif créé par la loi du 5 mars 2007 et placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé qui permet « à l’État de répondre aux situations de catastrophe, d’urgence ou de menace sanitaires graves sur le territoire national avec efficience et efficacité. »

Références :
Les CUMP sur le site du Ministère des affaires sociales et de la santé
Arrêté du 24 février 2014 relatif aux modalités d'intervention des cellules d'urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et professionnels à une cellule d'urgence médico-psychologique 
Site de l’AFORCUMP -  Association de FOrmation et de Recherche des Cellules d’Urgence Médico-Psychologique - Société Française de Psychotraumatologie

Texte rédigé par le Professeur Louis JEHEL, chef de service & coordonnateur universitaire DES Département de Psychiatrie et Psychologie Médicale Psychotraumatologie - Addictologie - Unité Sanitaire de Psychiatrie Centre Hospitalier Universitaire de Martinique, et le Dr François Ducrocq, psychiatre CUMP Zône Nord, CHRU de Lille

Organisation de la prise en charge médico-psychologique des personnels intervenants ou impliques en post attentats, exemple de la Police Nationale

Les événements graves auxquels nous avons été confrontés, que ce soient les attentats, les catastrophes naturelles ou les accidents technologiques, ont nécessité  la prise en charge médicale et psychologique des personnels intervenants. Pour ce qui nous concerne, il s’agit des personnels de police. 

La nécessité d’établir un cadre à cette prise en charge s’est imposée progressivement. En effet, les actions médicales et psychologiques doivent être organisées et coordonnées car les interventions sont pluridisciplinaires, complémentaires et parfois concomitantes.

La médecine de prévention s’inscrit dans cette démarche avec l’objectif d’éviter le développement de pathologies psychiques et de maintenir les qualités et capacités opérationnelles des effectifs impactés. L’information du réseau de médecine de prévention au niveau de ses médecins coordonnateurs, national et régionaux est un point essentiel de cette organisation car il participe au suivi médical des agents et permet d’activer les acteurs de soutien locaux. 

La prise en charge médico-psychologique immédiate qui consiste en une évaluation clinique, un triage et une orientation ne relève généralement pas de la médecine de prévention mais des services d’urgence. C’est lors de cette première phase que sont proposés un defusing ou un débriefing psychologique, idéalement dans les 48 à 72 heures suivant l’événement. Cette première intervention est réalisée par les CUMP ou en interne par les structures opérationnelles de soutien psychologique (SSPO pour la  la police nationale). Cependant, ils ne peuvent pas être imposés aux policiers qui ne souhaiteraient pas participer. 
Ce dispositif d'accompagnement médico-psychologique est élaboré en lien avec les partenaires internes et éventuellement externes de l'accompagnement médico-psycho-social.

Les liens développés avec les services d’urgence et notamment les CUMP (cellule d’urgence médico-psychologique) permettent d’avoir un état des lieux sur le ressenti des impliqués mais aussi, sur les effectifs pris en charge afin d’en assurer le suivi ultérieur.

L’intervention post immédiate s’organise dans un second temps grâce à la diffusion auprès des réseaux de soutien, des listes des effectifs engagés. Le service de médecine de prévention peut alors mettre en place des consultations médicales en urgence, orienter les agents vers des services spécialisés (consultations hospitalières, psychiatres, service de soutien  psychologique opérationnel de la police nationale, etc.) ou vers la réalisation d’examens complémentaires en fonction de la clinique et des circonstances des interventions (bruit des tirs, exposition au sang, polluants respiratoires, risques infectieux…) Le certificat médical initial est souvent établi pendant cette période lorsqu’il n’a pas été délivré auparavant. 
Cependant, les troubles habituellement repérés en post traumatique immédiat, sont peu spécifiques quant à leur évolution. Leur nature et leur intensité initiales ne prédisent pas une éventuelle évolution ultérieure vers une pathologie traumatique. 

En ce sens,  la médecine de prévention chargée du suivi médical obligatoire des personnels en activité trouve toute sa place dans l’intervention différée. En effet, la convocation systématique à la consultation permet de voir de façon individuelle l’ensemble des intervenants et de réaliser un bilan clinique complet en tenant compte des co-expositions possibles. Le dépistage d’un syndrome de stress post traumatique mais aussi d’autres pathologies est essentiel et la persistance de signes cliniques psychologiques au-delà d’un mois doit entraîner un avis médical spécialisé. Pour ce faire, deux auto-questionnaires sont utilisés : PCLS (Post Traumatic Stress Disorder Checlist Scale) et TSQ (Trauma Screening Questionnaire). Les résultats des tests, strictement confidentiels, sont remis exclusivement à l’intéressé et conservés dans les dossiers médicaux de prévention. 

La notification de l’exposition à l’événement traumatique, des consultations médicales et des différents résultats d’examens complémentaires ou questionnaires réalisés est indispensable dans le dossier médical de santé au travail. Elle répond à l’obligation de traçabilité des expositions comme pour tous les autres risques professionnels et est importante pour la reconnaissance et la réparation éventuelle. En effet, la reconnaissance en blessure psychique en service à distance de l’évènement traumatique, si elle n’est pas systématique peut être soumise à l’avis de la commission de réforme. Elle s’appuiera notamment sur le rapport obligatoire du médecin de prévention.
Une brochure expliquant les symptômes post traumatiques, sera remise aux policiers ; Elle  insiste sur la nécessité de consulter rapidement un professionnel de santé et rappelle le rôle de chacun des réseaux d’accompagnement. 

Au-delà de la prise en charge individuelle des personnels, la médecine de prévention participe aux démarches de retours d’expérience (retex)  suite aux événements et est force de proposition en ce qui concerne le caractère approprié ou non de différents équipements de protection ou de secours.

Pour conclure, la prise en charge médico-psychologique des personnels est indispensable. Les actions doivent être coordonnées par un travail préparatoire avec des rencontres périodiques avec les autres acteurs et l’officialisation d’un dispositif. Les échanges réguliers entre les différents professionnels et la hiérarchie, sont la condition d’un suivi efficace dans la durée. La médecine de prévention s’inscrit parfaitement dans ce dispositif et apporte une compétence spécifique.

Fiche réflexe - survenue d'un événement majeur

  1. Les chefs de services prennent contact avec les réseaux de soutien dans les meilleurs délais et leur communiquent les informations clés :- le service de soutien psychologique de la police nationale (SSPO) via le psychologue du secteur ou la permanence opérationnelle du service pour organiser le suivi psychologique des intervenants, - le médecin coordonnateur régional de prévention pour être conseillé sur la conduite à tenir face aux risques et sur les structures de prise en charge existantes pour les personnels les plus exposés en fonction de la clinique et des circonstances des interventions,- le service social pour accompagner les familles des blessés et des tués.
  2. Les chefs de services envoient aux réseaux de soutien : - la liste des personnels engagés et des lieux d’interventions,- le nom des victimes blessés ou tués et les coordonnées de leurs proches afin que le service social du ministère puisse organiser leur prise en charge. 
  3. Les chefs de services associent le médecin de prévention et le SSPO à la structure de gestion de crise pour préciser les modalités d’intervention :- afin de bénéficier des premières consignes de prévention par le médecin de prévention en cas d’exposition à certains risques (chimique ou radiologique par exemple), - d'adapter les mesures d'accompagnement et d'anticiper les besoins.
  4. Ces dispositions permettent de garantir une prise en charge post-immédiate de l’ensemble des intervenants :4.1 - En post immédiat :- il convient d’orienter l’ensemble des intervenants vers le SSPO (et cela même si un agent peut ensuite refuser une prise en charge), - pour les agents les plus impactés, une prise en charge médicale rapide doit être organisée via le médecin traitant de l’agent ou un service médical spécialisé. Le médecin de prévention peut également être sollicité pour orienter l’agent vers une structure adaptée.4.2 - A court et moyen terme il faut :- constater chez l’un des agents l’apparition de troubles importants,- orienter vers le SSPO les personnels qui souhaitent un suivi psychologique,- adresser impérativement dans un délai de  six mois au maximum l’ensemble des policiers intervenants au médecin de prévention.
  5. Le médecin statutaire doit être sollicité, notamment en cas d’arrêt de travail, et afin que les blessures dites « invisibles » puissent être reconnues, le cas échéant, comme blessures en service et déclencher des droits. 

Texte rédigé par le Docteur Florence Foullon, Médecin-chef coordonnateur national Service médical de prévention et santé au travail, Ministère de l’Intérieur

Les psychothérapies

La prise en charge des personnes exposées à un évènement traumatique doit être globale, physique et psychique. Celle-ci doit être effectuée par des professionnels formés à la spécificité du psychotraumatisme. Même s’il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus définitif sur le sujet, psychiatres et psychologues vous présentent ici les principales psychothérapies utilisées.

L’EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing ou Désensibilisation et Retraitement par les Mouvements Oculaires

Points clés :

  • L’EMDR est une thérapie reconnue dans le traitement du trouble de stress post-traumatique
  • En complément de compétences solides en psychothérapie, elle nécessite une formation spécifique dans le psychotraumatisme et en EMDR
  • La phase de désensibilisation/retraitement de l’évènement par les mouvements alternatifs (SBA) n’est qu’une des phases de la thérapie. Elle nécessite des étapes préalables : analyse, alliance thérapeutique, outils de stabilisation… 
  • L’EMDR ne sert pas à « effacer » la mémoire mais à traiter la souffrance émotionnelle associée au souvenir
  • Sujet à part entière de cette démarche de soin, le patient est toujours conscient pendant les consultations

Qu’est-ce que l’EMDR ?

En 1987, Francine Shapiro, psychologue et chercheuse américaine, a découvert qu’il était possible d’apaiser les troubles psychiques liés au psychotraumatisme actif, y compris plusieurs années après l’évènement traumatogène. Des recherches ont par la suite permis que cette technique soit reconnue au plan scientifique pour le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT : cf fiche). Elle est basée sur une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche) (SBA), qui va activer des processus spécifiques dans le système cérébral des émotions, à partir de mouvements oculaires (le patient suit les doigts du thérapeute devant ses yeux), auditifs ou de stimuli tactiles (appelé tapping : le thérapeute stimule par tapotement les genoux ou le dos des mains du patient.
Elle est recommandée pour le TSPT par la Haute Autorité de Santé depuis Juin 2007, et l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2013. L’Ordre des Médecins ne reconnait cependant pas la thérapie à ce jour.

Comment se passe une thérapie par EMDR ?

L’EMDR s’insère dans une thérapie globale du psychotraumatisme qui peut inclure selon les situations des traitements médicaments et/ou d’autres techniques psychothérapeutiques. Dans tous les cas, elle nécessite un temps de préparation avec des étapes préalable au retraitement strict de l’évènement :

  • d’analyse de la situation pour pouvoir poser l‘indication correcte d’EMDR, 
  • d’installation d‘une alliance de qualité avec le thérapeute , autour des notions de fiabilité, de sécurité et de confiance…, 
  • de stabilisation du patient par différents outils, avant de démarrer l’étape de « traitement » de l’évènement en lui-même. 

Lors de la phase de retraitement, les souvenirs traumatiques identifiés sont repris, (sans interprétation à ce stade) en parallèles de croyances (négatives puis positives), émotions et ressentis corporels associés. Le retraitement va alors être fait par des Stimulations Bilatérales Alternées (SBA) et peut nécessiter plusieurs séances pour traiter un seul souvenir. Acteur de soin, le patient est conscient durant tout le temps de la consultation et rien n’est fait sans lui. Les stimulations sont poursuivies jusqu’à ce que le souvenir ne génère plus de ressenti de perturbations. Le patient ressent alors que les souvenirs sont plus à distance, plus flous et ne provoquent plus la même intensité de souffrance émotionnelle. 
En fin de consultation, une fatigue peut apparaitre, suite au travail intensif demandé au sujet durant cette phase de désensibilisation. Il peut être important de prévoir  au moins sur les premières séances, un mode de transport sécurisé (accompagnement par un proche…). 
Un protocole spécifique et adapté est prévu pour les enfants.

Quels sont les mécanismes de l’EMDR ?

Les recherches sont nombreuses pour éclairer scientifiquement les mécanismes de ce traitement. 
Il s’agit d‘une thérapie intégrative neuro-émotionnelle. Elle combine des éléments de diverses psychothérapies (Hypnose, TCC, psychocorporel…) dans un protocole auquel sont associées les SBA. Elle ne vise pas l’oubli mais une remise à plat de la mémoire et une mise à distance du souvenir pour permettre de résoudre les éléments sensoriels, émotionnels et cognitifs bloqués et de pouvoir réintégrer les souvenirs négatifs dans un contexte de vie plus large (résilience). L’EMDR est basé sur le modèle du TAI (traitement adaptatif de l’information). Il permet de « débloquer » l’information et de réactiver le processus « naturel » de traitement des souvenirs au niveau du cerveau. Cela induit une modification du vécu et de la perception de l’évènement et du présent.
Des études ont montré que l’EMDR apaise le système nerveux autonome, provoque un effet de détente. Une similitude avec le sommeil paradoxal et un apaisement de l’activité de structures cérébrales particulières altérées dans le TSPT (amygdale  etc.) ont été retrouvés dans les suites de séances d’EMDR.

Quels sont les risques de l’EMDR ?

L’EMDR va permettre de retravailler les souvenirs traumatiques mais cela nécessite de s’y exposer. Il est donc nécessaire d’être stable au plan psychique et physique pour démarrer la phase de retraitement. Si cela n’est pas le cas (crise suicidaire, addiction en phase instable, pathologie cardiaque récente etc.), le thérapeute renforcera les points à risque par des moyens divers (médicamenteux, psychothérapique, prise en charge parallèle avec un spécialiste avant le retraitement…).  

Des épisodes dissociatifs (cf. fiche TSPT) peuvent apparaitre au décours du psychotraumatisme et/ou durant la consultation. Cela nécessite une prise en charge adaptée du thérapeute et de discuter la balance bénéfice/risque de la thérapie.

Diverses formations existent, dont celles permettant la certification Praticien EMDR Europe, gage d’une formation reconnue. Au vu de la sensibilité des patients et de l’impact potentiel de la thérapie, il est nécessaire de s’assurer que le praticien EMDR a reçu une formation initiale suffisante en psychiatrie ou en psychologie ET a été formé par un organisme reconnu dans le domaine de l’EMDR.

Référence : https://www.inserm.fr/sites/default/files/2017-11/Inserm_RapportThematique_EvaluationEfficaciteHypnose_2015.pdf 

Texte rédigé par le Dr Ludivine Nohales, Centre Régional du Psychotraumatisme Auvergne Rhône Alpes et Cellule d’Urgence Médico-Psychologique-CUMP 69, Hospices Civils de Lyon.

Les psychothérapies psychodynamiques

Objectif 

Les psychothérapies psychodynamiques visent à aider la victime à supporter et soulager la souffrance psychique par une verbalisation de ce qu’elle a vécu au cours de l’événement traumatique et de ce qu’elle vit depuis, tout en faisant le lien avec son histoire. Les thérapeutes utilisent la relation thérapeutique comme outil de travail.

Comme d’autres techniques (TCC notamment), elle peut être employée qu’il s’agisse de syndrome psychotraumatique, de deuil, d’un syndrome anxio-dépressif ou même d’un simple choc émotionnel. En revanche, c’est la seule technique adaptée au traitement d’une véritable névrose traumatique (d’où l’importance du diagnostic initial) car elle permet d’agir sur la structure psychologique intime du sujet par le moyen du transfert. Ce n’est pas une simple réduction/disparition des symptômes qui est alors visée (celle-ci sera une conséquence du travail effectué) mais une véritable réorganisation psychique.

Mode de fonctionnement 

Les psychothérapies psychodynamiques s’engagent dans le post immédiat (c’est-à-dire à partir de quelques jours ou de quelques semaines) ou longtemps après les faits, sans limitation dans le temps. On peut entreprendre ce type de psychothérapie des années après l’événement traumatique.

Un diagnostic clinique est un préalable avant d’engager une psychothérapie quelle qu’elle soit. C’est la clinique qui détermine la technique psychothérapeutique adaptée à chaque personne. 
Dans un premier temps, les psychothérapeutes s’attachent à créer un espace d’écoute sécurisant et contenant pour amener la victime à verbaliser les faits, les pensées et les émotions qui lui sont attachées, en respectant ses entraves psychiques et ses défenses. La mise en mots de la scène traumatique, de la honte, de la peur, de l’impuissance, de la culpabilité, de la haine, de l’angoisse de néantisation ne peut se faire qu’une fois ce cadre de confiance instauré. Le contenu des répétitions et des cauchemars fait l’objet d’une attention particulière car ils sont le « noyau » de la clinique traumatique. Une écoute attentive permet de lancer ou relancer le processus psychodynamique, associatif, tout au moins chez ceux qui sont prêts à effectuer ce type de travail. La position de neutralité du psychothérapeute impose qu’il ne juge pas, ne conseille pas, n’informe pas, ne « déculpabilise » pas, ne « normalise » pas. 

Cette technique où le psychothérapeute ne prend pas position et ne conseille pas peut être frustrante, en revanche, la victime y gagne par son implication et par l’engagement qui lui est demandé. Grâce à cette mise en mots, en lien et en sens, à cette compréhension de ce qui se passe en soi, l’angoisse s’apaise, les répétitions et les cauchemars s’espacent, se transforment, voire disparaissent. La personne traumatisée comprend progressivement comment elle « fabrique » elle-même ces cauchemars et cette angoisse. De cette façon, elle peut, progressivement se déprendre de la scène traumatique qui l’envahissait dans les premiers temps. Bien souvent, l’accrochage à la scène traumatique se fait au détriment de l’investissement de la vie sociale et affective, la victime s’isole et se sent incomprise sans voir que parfois, elle organise elle-même cet isolement. Aussi, le psychothérapeute aborde-t-il également la « perte de désir » (Lebigot, 2011), de façon à ce que la victime puisse réinvestir progressivement ce qui l’était antérieurement et retrouver une vie sociale vivante, qui viendra concurrencer l’attachement au trauma. La « guérison » passe par une insatisfaction par rapport au traitement et un engagement maintenu pour se débarrasser complètement de la « fascination traumatique » (Lebigot, 2011). La victime peut repenser à l’événement traumatique sans être envahi par lui. C’est devenu un souvenir douloureux certes, mais qui ne détruit plus.

Les proches des victimes directes, confrontés à une perte brutale et violente, peuvent également « profiter » d’une psychothérapie psychodynamique. La psychothérapie s’organise alors autour du travail de deuil, de la lente élaboration de la souffrance psychique liée à cette perte et aux affects dépressifs qui en découlent.

Référence : Damiani C. & Lebigot F. (2011). Les mots du trauma, vocabulaire de psychotraumatologie. Savigny-sur-Orge, Editions Philippe Duval.
Site à consulter : www.trauma-alfest.com 

Texte rédigé par : Carole Damiani, docteur en psychologie, directrice de Paris Aide aux Victimes

La thérapie familiale

Les thérapies familiales ont été mises au point dans les années 1960 en Californie. Leur hypothèse est que le symptôme d’un ou plusieurs membres d’une famille provient d’une communication familiale biaisée et que celle-ci peut être réhabilitée grâce à une compréhension mutuelle lors d’une série d’entretiens.

Objectif 

La première séance est souvent destinée à tracer le génogramme de la famille. Chacun participe à l’élaboration de l’arbre familial avec les dates de naissance, de mort, d’alliance, de mariage et de séparation.
Si la thérapie familiale psychanalytique met l’accent sur la verbalisation des mécanismes inconscients à l’origine du dysfonctionnement, la thérapie familiale systémique tente de décoder les échanges verbaux et non verbaux qui conduisent à une communication paradoxale (deux injonctions contradictoires paralysent un membre du groupe qui finalement tombe malade ou devient le porteur du symptôme de la famille).

Une aide pour les familles touchées par les attentats

Lorsqu’une famille est touchée par un événement comme la perte de l’un de ses membres, elle peut demander une consultation familiale. Une telle consultation peut être organisée par un ou deux psychothérapeutes spécialisés dans un Centre médico-psychologique ou dans un cabinet privé. Le (ou les) psychothérapeute(s) (ils sont souvent deux co-animateurs) peuvent être des médecins (psychiatres ou généralistes) ou des psychologues (de formation psychanalytique ou systémique).

Mode de fonctionnement

Dans les thérapies familiales, une série de plusieurs séances, à raison d’une ou deux par mois, permet de réunir une famille (parent et enfants, parfois grands parents) afin de faire face à une crise ou, au contraire à la répétition d’un fonctionnement défaillant. Tout le monde va être invité à parler à tour de rôle de sa place dans le groupe. Le passé est examiné, les naissances, les morts, les conflits, les maladies. Le rôle des thérapeutes est d’écouter chaque interlocuteur, de comprendre comment le groupe attribue et préserve des rôles à certains membres, comment des non-dits sont maintenus pour conserver les liens (mêmes néfastes pour un individu). Parfois c’est une mort qui est dévoilée (en particulier les fausses couches ou les enfants morts très jeunes), parfois c’est la mort actuelle qui est la cause du conflit. Le (ou les) thérapeute(s) vont d’abord comprendre la circulation de la parole et l’interpréter, ils vont mettre l’accent sur les répétitions qui s’installent dans la famille, ils vont repérer les messages inconscients qui bloquent la communication. En moyenne une dizaine de séances permettra un changement approfondi de la dynamique familiale. Après les attentats, la famille est encore sous le choc, mais la plupart de ses membres ont repris leurs activités. Les mécanismes de « protection psychique » de la victime s’estompent, des questions apparaissent sous forme de reproche « Pourquoi être allé au concert de ce groupe ? Avais-tu besoin d’aller prendre un verre dans ce bar, etc. » Des conflits apparaissent, la famille ne supporte pas les changements liés aux hospitalisations, au handicap, à la fragilité de la personne victime directe des attentats.

Place de la thérapie familiale dans le TSPT lié aux attentats

Dans le cas d’une mort violente, particulièrement injuste comme lorsque la mort a été causée par les terroristes, le rappel d’un conflit plus ancien dans la famille peut ressurgir. D’autre part, le rôle du défunt s’avère tellement important pour la famille qu’elle s’effondre en son absence. Enfin, la mort d’un membre du groupe révèle des difficultés qu’il maintenait cachées et le groupe doit y faire face subitement. Ce sont toutes ces possibilités qui redoublent la souffrance endurée par la famille qui peuvent être aménagées et traitées par une thérapie familiale.

Dans le cas d’un blessé physique et psychique, les symptômes post-traumatiques sont de plusieurs ordres. Les reviviscences, les cauchemars, la peur et le malaise physique sont souvent personnels et ne sont pas toujours partagés en famille. En revanche, les autres symptômes non spécifiques ont beaucoup plus d’effets sur la famille. Il s’agit de l’angoisse, de la dépression, des modifications du caractère et des comportements, des plaintes physiques qui toutes ont des répercussions familiales. En effet, la personne témoin des attentats ou de toute autre attaque violente humaine contre des personnes ou bien qui a elle-même été menacée voit, dans sa famille, les proches qui seuls sont capables de supporter autant de difficultés. Or, la famille a elle-même été très touchée par les événements et ne dispose pas d’une telle capacité d’écoute et d’accompagnement. Ainsi, la personne victime des attentats va demander à sa famille de subir plus de charge psychique qu’elle ne peut en supporter habituellement. Son équilibre va donc être modifié. La thérapie familiale aura alors l’avantage de traiter tout le groupe : le sujet qui a subi de plein fouet les attentats (même s’il peut bénéficier d’une aide psychologique individuelle) et la famille qui est aussi lourdement marquée par les conséquences du drame sur son fonctionnement habituel.

Références :
Bacqué-MF. Comment dialoguer avec un enfant en deuil? Revue de la Fédération JALMALV 2009;(97):15-21.
Bacqué MF. Les deuils et la vie de famille. Générations. Revue Française de thérapie familiale 2003;(30):11-15.
Sites à consulter :
Société française de thérapie familiale : http://www.sftf.net/  
Société française de thérapie familiale psychanalytique : http://psychanalyse-famille-idf.net/ 

Texte rédigé par le Pr Marie-Frédérique Bacqué, professeure de psychopathologie clinique à l’université de Strasbourg Directrice de l’EA 3071 SULISOM