Quels sont les moyens de soutien médico-psychologique après un attentat ?

Médecins, psychiatres et psychologues reviennent sur les principaux moyens pouvant être mis en œuvre immédiatement ou à distance des faits, pour la population civile touchée et les professionnels intervenus sur ce type d’évènement.

Mis à jour le 24 février 2021
Dans cet article

Les Cellules d'Urgence Médico-Psychologique (CUMP)

Les Cellules d’Urgence Médico-Psychologique (CUMP) font partie du dispositif de l’aide médicale urgente et ont pour mission la prise en charge des urgences médico-psychologiques.

Historique des CUMP : un dispositif créé en France en 1995

Depuis plus de 25 ans, un dispositif a été conçu pour faire face aux blessures psychiques des victimes de violence et de terrorisme. La première intervention formalisée s’est déroulée en décembre 1994, après l’assaut des forces spéciales nécessaires pour libérer les otages d’un avion revenant d’Algérie et détourné par un groupe terroriste, ayant tué plusieurs otages. Cette intervention, pionnière dans le monde civil en France, marquait la spécificité de l’intervention par une équipe de psychiatrie se spécialisant dans la psycho traumatologie naissante, auprès du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU).

À cette période, les équipes de psychiatres engagés avec les SAMU, ont proposé d’intervenir et de traiter la souffrance psychique dès la survenue de l’événement et les victimes accessibles.

En effet, au cours d’événements exceptionnels soudains, brutaux et d’une extrême violence, des réactions de stress peuvent générer un trouble aigu avec des comportements individuels et collectifs, qui peuvent être très perturbés et même mettre en danger la sécurité des personnes ou désorganiser les secours. De plus, ces réactions dites immédiates peuvent se compliquer de trouble psycho traumatiques chroniques.

C’est dans ce contexte que la France va, dès 1995, après plusieurs attentats terroristes, se doter d’un dispositif de secours rattaché au SAMU et dédié aux besoins psychologiques des victimes de catastrophe, d’attentats et d’accidents collectifs. Au lendemain de l’attentat terroriste du 25 juillet 1995 à la station Saint-Michel à Paris, le Président de la République, Jacques Chirac, donne instruction au Secrétaire d’État chargé de l’Action Humanitaire d’Urgence, Xavier Emmanuelli, de constituer un organisme approprié à la prise en charge de « blessés psychiques ». Les « cellules d’urgence médico-psychologique pour les victimes d’attentats, de catastrophes et d’accidents collectifs » sont créées.

Le 17 août 1995, la cellule effectuait sa première mission à l’occasion d’un nouvel attentat à Paris. A partir de 2012,  les pouvoirs publics ont décidé de consolider la légitimité de ces CUMP et de les inscrire plus fortement dans le volet de l’urgence médicale en transformant arrêtés et circulaires en décret. L’année 2013 a ainsi vu apparaître de nouveaux textes administratifs encadrant les CUMP, régies par un décret relatif à la préparation et aux réponses aux situations sanitaires exceptionnelles et plusieurs arrêtés définissant notamment les CUMP zonales, régionales et renforcées. Le décret général relatif à la préparation et aux réponses aux situations sanitaires exceptionnelles n° 2013-15 a été publié au JO du 7 janvier 2013 et les arrêtés ont été publiés le 24 février 2014. 

Les attentats de 2015 ont marqué un tournant dans l’organisation et le fonctionnement des CUMP avec notamment la création des postes de psychiatre référent national et de son adjoint en 2016. 

L‘instruction initiale du 24 février 2014 relative à l’organisation de la prise en charge de l’urgence médico-psychologique a donc été remplacée par l’instruction du 6 janvier 2017

En juin 2018, deux outils innovants ont été formalisés :

  • Le Poste d’Urgence Médico-Psychologique (PUMP) téléphonique national, permettant de renforcer le dispositif d’aide médico-psychologique en cas de Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE) sur le territoire et de proposer une prise en charge médico-psychologique aux français à l’étranger confrontés à un événement traumatique.
  • La Task-Force Médico-Psychologique (TFMP) permettant la projection d’une équipe CUMP à l’étranger afin de proposer des soins médico-psychologiques aux français impliqués.

Les missions des CUMP

Les CUMP ont pour mission principale la prise en charge médico-psychologique urgente des victimes de catastrophes ou d’évènement impliquant un grand nombre de victimes et susceptibles d’entrainer d'importantes répercussions psychologiques. Cette mission s’articule autour de différents axes :

  • Mettre en place un ou plusieurs PUMP installés dans la mesure du possible à proximité du Poste Médical Avancé (PMA) ou en tout lieu approprié ;
  • Assurer la traçabilité des victimes prises en charge dans le ou les PUMP ;
  • Prodiguer des soins médico-psychologiques immédiats aux victimes et à toutes personnes impliquées dans l’événement y compris les professionnels de santé et sauveteurs et de faire évacuer, après régulation par le SAMU, les victimes nécessitant une hospitalisation, vers les établissements de santé ;
  • Délivrer un certificat médical descriptif des symptômes médico-psychologiques aux victimes prises en charge au PUMP et de leur remettre la note d’information conformément aux modèles nationaux ;
  • Organiser en tant que de besoin et en lien avec le SAMU, une réponse médico-psychologique téléphonique (PUMP téléphonique) afin d’apporter une réponse adaptée aux victimes ;
  • Dispenser des soins post-immédiats aux patients le nécessitant et de les orienter le cas échéant, vers un dispositif de suivi adapté.

L'organisation et le fonctionnement des CUMP actuellement

L’organisation des CUMP et leur fonctionnement est précisément décrit dans l’instruction N° DGS/VSS2/2017/7 du 6 janvier 2017. Elle reprend les textes légaux fondateurs des CUMP, précise l’organisation du dispositif médico-psychologique, dans sa dimension territoriale, son évaluation et décrit pour la première fois le réseau national de l’urgence médico-psychologique.

Dans son organisation actuelle, le maillage territorial revêt une importance particulière. C’est l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui a pour charge de veiller, dans le cadre de l’aide médicale urgente, d’organiser le dispositif de l’urgence médico-psychologique au niveau départemental, régional et zonal quand elle est également ARS de zone (ARSZ).

L’ARS veille à ce que chaque établissement de santé siège de SAMU comporte une CUMP dite « CUMP départementale », constituant une unité fonctionnelle, rattachée au SAMU et s’assure que ce dispositif formé par les CUMP départementales couvre l’ensemble du territoire régional. L’ensemble des CUMP départementales sont coordonnées par la CUMP régionale référente, elle-même coordonnée par la CUMP zonale de référence. Tout ce dispositif s’intègre dans l’organisation du réseau national des CUMP.

La CUMP est coordonnée par un psychiatre référent, responsable de l’unité fonctionnelle CUMP, désigné par l’ARS. En l’absence de psychiatre volontaire pour assurer la fonction de référent, la CUMP peut être coordonnée par un psychologue référent ou un infirmier référent désigné par l’ARS.

A noter l’existence de CUMP départementales dites « renforcées », identifiées par l’ARS comme étant des départements « à risque » ou ayant une forte activité d’urgence médico-psychologique.

Les CUMP départementales renforcées, régionales et zonales relèvent d’une mission d’intérêt général. Dans ce cadre, elles bénéficient donc de personnels permanents dont les postes sont financés.

Dans le cadre de SSE, et suite au renforcement du cadre règlementaire de l’urgence médico-psychologique, un volet médico-psychologique du plan de la réponse du système de santé (dispositif « ORSAN ») a été mis en place et organisé par les ARS. Ce volet ORSAN médico-psychologique organise et coordonne la monté en puissance du dispositif médico-psychologique sur une zone de défense et de sureté en lien avec les établissements de santé du territoire.

Plus récemment, l’instruction interministérielle du 15 novembre 2017 vise à renforcer l'articulation de l'intervention des CUMP et des Associations d'Aide aux Victimes (AAV). Elle a pour objectifs de « présenter les bonnes pratiques pouvant permettre une meilleure coordination des interventions des CUMP et des AAV ».

Le fonctionnement des CUMP repose sur des personnels et professionnels de santé volontaires (psychiatres, psychologues, infirmiers) spécialistes ou compétents en santé mentale, ayant reçu une formation initiale et continue spécifique en psycho traumatologie et qui se sont portés volontaires pour cette activité. D’autres catégories de personnels que ceux composant la CUMP (assistants sociaux-éducatifs, assistants administratifs, secrétaires, ambulanciers, …) peuvent assister les membres de la CUMP, en tant que de besoin et dans la limite de leurs compétences, notamment lors de ses interventions.

Ces volontaires sont inscrits sur une liste arrêtée par le directeur général de l’ARS, recensant les équipes susceptibles d’intervenir. Ils peuvent exercer dans un établissement de santé ou à titre libéral et doivent pouvoir se rendre rapidement disponibles pour intervenir dès lors qu’une prise en charge immédiate de victimes est nécessaire. L’intervention de la CUMP est déclenchée par le SAMU après évaluation de la situation et indication d’intervention posée par le référent de la CUMP lors de catastrophes ou d’évènement impliquant un grand nombre de victimes. 

 

Références

 

Texte rédigé par le Dr Gaëlle ABGRALL, psychiatre référent de la CUMP de Paris et de la zone Ile-de-France et le Dr Elise NEFF, psychiatre référente adjointe de la CUMP de Paris.

Organisation de la prise en charge médico-psychologique des personnels intervenants ou impliques en post attentats, exemple de la Police Nationale

Les événements graves auxquels nous avons été confrontés, que ce soient les attentats, les catastrophes naturelles ou les accidents technologiques, ont nécessité  la prise en charge médicale et psychologique des personnels intervenants. Pour ce qui nous concerne, il s’agit des personnels de police. 

La nécessité d’établir un cadre à cette prise en charge s’est imposée progressivement. En effet, les actions médicales et psychologiques doivent être organisées et coordonnées car les interventions sont pluridisciplinaires, complémentaires et parfois concomitantes.

La médecine de prévention s’inscrit dans cette démarche avec l’objectif d’éviter le développement de pathologies psychiques et de maintenir les qualités et capacités opérationnelles des effectifs impactés. L’information du réseau de médecine de prévention au niveau de ses médecins coordonnateurs, national et régionaux est un point essentiel de cette organisation car il participe au suivi médical des agents et permet d’activer les acteurs de soutien locaux. 

La prise en charge médico-psychologique immédiate qui consiste en une évaluation clinique, un triage et une orientation ne relève généralement pas de la médecine de prévention mais des services d’urgence. C’est lors de cette première phase que sont proposés un defusing ou un débriefing psychologique, idéalement dans les 48 à 72 heures suivant l’événement. Cette première intervention est réalisée par les CUMP ou en interne par les structures opérationnelles de soutien psychologique (SSPO pour la  la police nationale). Cependant, ils ne peuvent pas être imposés aux policiers qui ne souhaiteraient pas participer. 
Ce dispositif d'accompagnement médico-psychologique est élaboré en lien avec les partenaires internes et éventuellement externes de l'accompagnement médico-psycho-social.

Les liens développés avec les services d’urgence et notamment les CUMP (cellule d’urgence médico-psychologique) permettent d’avoir un état des lieux sur le ressenti des impliqués mais aussi, sur les effectifs pris en charge afin d’en assurer le suivi ultérieur.

L’intervention post immédiate s’organise dans un second temps grâce à la diffusion auprès des réseaux de soutien, des listes des effectifs engagés. Le service de médecine de prévention peut alors mettre en place des consultations médicales en urgence, orienter les agents vers des services spécialisés (consultations hospitalières, psychiatres, service de soutien  psychologique opérationnel de la police nationale, etc.) ou vers la réalisation d’examens complémentaires en fonction de la clinique et des circonstances des interventions (bruit des tirs, exposition au sang, polluants respiratoires, risques infectieux…) Le certificat médical initial est souvent établi pendant cette période lorsqu’il n’a pas été délivré auparavant. 
Cependant, les troubles habituellement repérés en post traumatique immédiat, sont peu spécifiques quant à leur évolution. Leur nature et leur intensité initiales ne prédisent pas une éventuelle évolution ultérieure vers une pathologie traumatique. 

En ce sens,  la médecine de prévention chargée du suivi médical obligatoire des personnels en activité trouve toute sa place dans l’intervention différée. En effet, la convocation systématique à la consultation permet de voir de façon individuelle l’ensemble des intervenants et de réaliser un bilan clinique complet en tenant compte des co-expositions possibles. Le dépistage d’un syndrome de stress post traumatique mais aussi d’autres pathologies est essentiel et la persistance de signes cliniques psychologiques au-delà d’un mois doit entraîner un avis médical spécialisé. Pour ce faire, deux auto-questionnaires sont utilisés : PCLS (Post Traumatic Stress Disorder Checlist Scale) et TSQ (Trauma Screening Questionnaire). Les résultats des tests, strictement confidentiels, sont remis exclusivement à l’intéressé et conservés dans les dossiers médicaux de prévention. 

La notification de l’exposition à l’événement traumatique, des consultations médicales et des différents résultats d’examens complémentaires ou questionnaires réalisés est indispensable dans le dossier médical de santé au travail. Elle répond à l’obligation de traçabilité des expositions comme pour tous les autres risques professionnels et est importante pour la reconnaissance et la réparation éventuelle. En effet, la reconnaissance en blessure psychique en service à distance de l’évènement traumatique, si elle n’est pas systématique peut être soumise à l’avis de la commission de réforme. Elle s’appuiera notamment sur le rapport obligatoire du médecin de prévention.
Une brochure expliquant les symptômes post traumatiques, sera remise aux policiers ; Elle  insiste sur la nécessité de consulter rapidement un professionnel de santé et rappelle le rôle de chacun des réseaux d’accompagnement. 

Au-delà de la prise en charge individuelle des personnels, la médecine de prévention participe aux démarches de retours d’expérience (retex)  suite aux événements et est force de proposition en ce qui concerne le caractère approprié ou non de différents équipements de protection ou de secours.

Pour conclure, la prise en charge médico-psychologique des personnels est indispensable. Les actions doivent être coordonnées par un travail préparatoire avec des rencontres périodiques avec les autres acteurs et l’officialisation d’un dispositif. Les échanges réguliers entre les différents professionnels et la hiérarchie, sont la condition d’un suivi efficace dans la durée. La médecine de prévention s’inscrit parfaitement dans ce dispositif et apporte une compétence spécifique.

Fiche réflexe - survenue d'un événement majeur

  1. Les chefs de services prennent contact avec les réseaux de soutien dans les meilleurs délais et leur communiquent les informations clés :- le service de soutien psychologique de la police nationale (SSPO) via le psychologue du secteur ou la permanence opérationnelle du service pour organiser le suivi psychologique des intervenants, - le médecin coordonnateur régional de prévention pour être conseillé sur la conduite à tenir face aux risques et sur les structures de prise en charge existantes pour les personnels les plus exposés en fonction de la clinique et des circonstances des interventions,- le service social pour accompagner les familles des blessés et des tués.
  2. Les chefs de services envoient aux réseaux de soutien : - la liste des personnels engagés et des lieux d’interventions,- le nom des victimes blessés ou tués et les coordonnées de leurs proches afin que le service social du ministère puisse organiser leur prise en charge. 
  3. Les chefs de services associent le médecin de prévention et le SSPO à la structure de gestion de crise pour préciser les modalités d’intervention :- afin de bénéficier des premières consignes de prévention par le médecin de prévention en cas d’exposition à certains risques (chimique ou radiologique par exemple), - d'adapter les mesures d'accompagnement et d'anticiper les besoins.
  4. Ces dispositions permettent de garantir une prise en charge post-immédiate de l’ensemble des intervenants :4.1 - En post immédiat :- il convient d’orienter l’ensemble des intervenants vers le SSPO (et cela même si un agent peut ensuite refuser une prise en charge), - pour les agents les plus impactés, une prise en charge médicale rapide doit être organisée via le médecin traitant de l’agent ou un service médical spécialisé. Le médecin de prévention peut également être sollicité pour orienter l’agent vers une structure adaptée.4.2 - A court et moyen terme il faut :- constater chez l’un des agents l’apparition de troubles importants,- orienter vers le SSPO les personnels qui souhaitent un suivi psychologique,- adresser impérativement dans un délai de  six mois au maximum l’ensemble des policiers intervenants au médecin de prévention.
  5. Le médecin statutaire doit être sollicité, notamment en cas d’arrêt de travail, et afin que les blessures dites « invisibles » puissent être reconnues, le cas échéant, comme blessures en service et déclencher des droits. 

Texte rédigé par le Docteur Florence Foullon, Médecin-chef coordonnateur national Service médical de prévention et santé au travail, Ministère de l’Intérieur

Les psychothérapies

La prise en charge des personnes exposées à un évènement traumatique doit être globale, physique et psychique. Celle-ci doit être effectuée par des professionnels formés à la spécificité du psychotraumatisme. Même s’il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus définitif sur le sujet, psychiatres et psychologues vous présentent ici les principales psychothérapies utilisées.

Les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC)

Qu’est-ce que les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) ?

Les TCC se sont développées en France dans les années 1970 : elles représentent l’application de la psychologie expérimentale à la psychothérapie clinique. Elles sont reconnues par l’Organisation Mondiale de la Santé. Elles s’adressent aux enfants et aux adultes.

D’abord comportementales, elles font référence aux modèles issus des théories de l’apprentissage, puis intègrent des approches cognitivo-émotionnelles. Elles partent du constat vérifié qu’il existe un lien étroit entre les comportements, les pensées (cognitions), et les émotions.

  • Exemple : Dans l’État de Stress Post Traumatique (ESPT), il y a souvent des émotions de honte, de solitude, d’humiliation, et de culpabilité, des pensées sur le comportement lors de l’évènement traumatique, sur la sécurité et la bienveillance du monde, sur la réaction des autres, sur les difficultés post-traumatiques …Ce modèle permet de faire déculpabiliser et mettre à distance ses pensées et ses émotions, au lieu de dire « je suis triste », « je suis nulle », en disant « je ressens de la tristesse », « je pense que je suis nulle ». En thérapie, avec de la psychoéducation, et des jeux de rôles, le patient apprend que ce n’est pas parce qu’on a une pensée qu’elle est vraie. Que toutes nos pensées ne sont pas vraies, même si on a tendance à croire tout ce qu’on pense.

Objectif

Après l’identification des demandes du patient, et une démarche pour poser un diagnostic (par exemple l’ESPT, selon le DSM V), une ligne de base est établie par le biais de la passation de questionnaires, d’échelles de mesure et de tests (entre autres avec l’échelle PCL 5 pour mesurer l’ESPT), puis le thérapeute réalise une analyse fonctionnelle. Il s’agit d’un recueil d’informations conceptualisé sous forme de grille ou schéma qui met en évidence :

  • Dans chaque situation qui pose problème ou qui est inconfortable au patient : l’interaction observable des comportements, cognitions et émotions, notée sur 10, permettant de hiérarchiser ces situations.
  • Pour l’ESPT : les hypothèses des éléments prédisposant et précipitants, des renforcements, des facteurs de maintien, des conséquences. Ainsi les TCC explorent le passé et mettent en évidence le cercle vicieux d’un comportement non adapté au bien-être du patient.
  • Pour la thérapie : une stratégie de changement du comportement inadapté au bien-être du patient, dans l’ici et le maintenant, pour un contrat thérapeutique.

Les TCC font l’hypothèse que s’il y a une souffrance, un diagnostic chez une personne, soit elle n’a jamais appris un comportement adapté à son bien-être, soit elle a désappris un comportement qui était adapté à son bien-être, et l’a remplacé en apprenant un comportement qui n’est pas adapté à son bien-être.

Ce comportement inadapté est maintenu dans le temps par répétitions de situations similaires et contingences de l’environnement, renforcé par des récompenses à court terme et des bénéfices secondaires cachés. Le changement du comportement doit donc être motivé par des raisons intrinsèques au patient.

  • Exemple : Dans l’ESPT, un (ou des) comportement inadapté serait l’évitement de tout ce qui peut rappeler l’évènement traumatique (lieu, objet, date …). A court terme il apporte des bénéfices (diminution du sentiment de peur, fait d’être écouté voire rassuré par un proche), mais à long terme la personne, ou son entourage, peut souffrir soit des stratégies mises en place pour respecter les évitements, (faire un trajet chaque jour plus long de 30 minutes pour ne pas devoir à passer sur le lieu de l’évènement), soit des échecs des stratégies mises en place (exposition imprévue et incontrôlée à l’évènement).Certaines personnes vivent très bien avec des évitements, il ne s’agit pas de normal ou de pas normal, mais d’un continuum sur l’intensité ou la durée des stratégies mises en place, sur lequel la personne se demande si elle souhaite changer ou non un comportement. Plus on ressent de la peur, plus on évite le lieu, mais plus on évite le lieu, plus on ressentira de la peur à y retourner. 

Mode de fonctionnement

Le thérapeute et le patient appliquent des techniques afin d’augmenter un comportement adapté ou de diminuer un comportement inadapté. Cela se fait petit à petit grâce à la hiérarchisation des situations, et avec l’accord du patient grâce au contrat thérapeutique. Voici quelques exemples de techniques :

  • Outils comportementaux : prescription hiérarchisée de tâches permettant une habituation progressive aux situations redoutées, techniques d’exposition (en imagination et/ou in vivo), jeux de rôle, modeling (apprentissage par imitation du modèle) …
  • Outils cognitifs : établir des pensées alternatives, restructuration cognitive, décentration, flèche descendante, balance décisionnelle, psychoéducation …
  • Outils émotionnels : relaxation, cohérence cardiaque, méditation (pleine conscience)…

 

  • Exemple : Dans l’ESPT il y a souvent une première phase de psychoéducation pour informer et expliquer le stress, le traumatisme, les manifestations physiologiques et une phase émotionnelle pour faciliter la détente et l’apaisement (rééducation de la respiration pour lutter contre l’hyperventilation, et relaxation). Le thérapeute et le patient décident de ce qui est le plus facile ou le moins difficile à changer ensuite. Pour certaines personnes, cela va être comportemental par des techniques d’exposition. Pour d’autres personnes cela va être de la restructuration cognitive.

Le changement durable du comportement est évalué, comparé à la ligne de base, et considéré comme un critère majeur de réussite de la thérapie. C’est donc une thérapie pensée à long terme, même s’il s’agit de thérapies brèves car structurées dans le temps. Les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d’autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires.

 

Références

  • L’aide-mémoire des Thérapies Comportementales et Cognitives. Paris, Dunod, 2011. Chapelle F., Monié B., Poinsot R., Rusinek S., Willard M.
  • Les interventions post-immédiates auprès des victimes. L’aide mémoire de l’urgence médico-psychologique. Paris, Dunod, 2013. Ponseti-Gaillochon A.
  • Site de l'Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitif (avec annuaire des thérapeutes TCC)

 

Texte rédigé par Carole Nguyen Rousseau, psychologue clinicienne

L’EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing ou Désensibilisation et Retraitement par les Mouvements Oculaires

Points clés :

  • L’EMDR est une thérapie reconnue dans le traitement du trouble de stress post-traumatique
  • En complément de compétences solides en psychothérapie, elle nécessite une formation spécifique dans le psychotraumatisme et en EMDR
  • La phase de désensibilisation/retraitement de l’évènement par les mouvements alternatifs (SBA) n’est qu’une des phases de la thérapie. Elle nécessite des étapes préalables : analyse, alliance thérapeutique, outils de stabilisation… 
  • L’EMDR ne sert pas à « effacer » la mémoire mais à traiter la souffrance émotionnelle associée au souvenir
  • Sujet à part entière de cette démarche de soin, le patient est toujours conscient pendant les consultations

Qu’est-ce que l’EMDR ?

En 1987, Francine Shapiro, psychologue et chercheuse américaine, a découvert qu’il était possible d’apaiser les troubles psychiques liés au psychotraumatisme actif, y compris plusieurs années après l’évènement traumatogène. Des recherches ont par la suite permis que cette technique soit reconnue au plan scientifique pour le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT : cf fiche). Elle est basée sur une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche) (SBA), qui va activer des processus spécifiques dans le système cérébral des émotions, à partir de mouvements oculaires (le patient suit les doigts du thérapeute devant ses yeux), auditifs ou de stimuli tactiles (appelé tapping : le thérapeute stimule par tapotement les genoux ou le dos des mains du patient.
Elle est recommandée pour le TSPT par la Haute Autorité de Santé depuis Juin 2007, et l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2013. L’Ordre des Médecins ne reconnait cependant pas la thérapie à ce jour.

Comment se passe une thérapie par EMDR ?

L’EMDR s’insère dans une thérapie globale du psychotraumatisme qui peut inclure selon les situations des traitements médicaments et/ou d’autres techniques psychothérapeutiques. Dans tous les cas, elle nécessite un temps de préparation avec des étapes préalable au retraitement strict de l’évènement :

  • d’analyse de la situation pour pouvoir poser l‘indication correcte d’EMDR, 
  • d’installation d‘une alliance de qualité avec le thérapeute , autour des notions de fiabilité, de sécurité et de confiance…, 
  • de stabilisation du patient par différents outils, avant de démarrer l’étape de « traitement » de l’évènement en lui-même. 

Lors de la phase de retraitement, les souvenirs traumatiques identifiés sont repris, (sans interprétation à ce stade) en parallèles de croyances (négatives puis positives), émotions et ressentis corporels associés. Le retraitement va alors être fait par des Stimulations Bilatérales Alternées (SBA) et peut nécessiter plusieurs séances pour traiter un seul souvenir. Acteur de soin, le patient est conscient durant tout le temps de la consultation et rien n’est fait sans lui. Les stimulations sont poursuivies jusqu’à ce que le souvenir ne génère plus de ressenti de perturbations. Le patient ressent alors que les souvenirs sont plus à distance, plus flous et ne provoquent plus la même intensité de souffrance émotionnelle. 
En fin de consultation, une fatigue peut apparaitre, suite au travail intensif demandé au sujet durant cette phase de désensibilisation. Il peut être important de prévoir  au moins sur les premières séances, un mode de transport sécurisé (accompagnement par un proche…). 
Un protocole spécifique et adapté est prévu pour les enfants.

Quels sont les mécanismes de l’EMDR ?

Les recherches sont nombreuses pour éclairer scientifiquement les mécanismes de ce traitement. 
Il s’agit d‘une thérapie intégrative neuro-émotionnelle. Elle combine des éléments de diverses psychothérapies (Hypnose, TCC, psychocorporel…) dans un protocole auquel sont associées les SBA. Elle ne vise pas l’oubli mais une remise à plat de la mémoire et une mise à distance du souvenir pour permettre de résoudre les éléments sensoriels, émotionnels et cognitifs bloqués et de pouvoir réintégrer les souvenirs négatifs dans un contexte de vie plus large (résilience). L’EMDR est basé sur le modèle du TAI (traitement adaptatif de l’information). Il permet de « débloquer » l’information et de réactiver le processus « naturel » de traitement des souvenirs au niveau du cerveau. Cela induit une modification du vécu et de la perception de l’évènement et du présent.
Des études ont montré que l’EMDR apaise le système nerveux autonome, provoque un effet de détente. Une similitude avec le sommeil paradoxal et un apaisement de l’activité de structures cérébrales particulières altérées dans le TSPT (amygdale  etc.) ont été retrouvés dans les suites de séances d’EMDR.

Quels sont les risques de l’EMDR ?

L’EMDR va permettre de retravailler les souvenirs traumatiques mais cela nécessite de s’y exposer. Il est donc nécessaire d’être stable au plan psychique et physique pour démarrer la phase de retraitement. Si cela n’est pas le cas (crise suicidaire, addiction en phase instable, pathologie cardiaque récente etc.), le thérapeute renforcera les points à risque par des moyens divers (médicamenteux, psychothérapique, prise en charge parallèle avec un spécialiste avant le retraitement…).  

Des épisodes dissociatifs (cf. fiche TSPT) peuvent apparaitre au décours du psychotraumatisme et/ou durant la consultation. Cela nécessite une prise en charge adaptée du thérapeute et de discuter la balance bénéfice/risque de la thérapie.

Diverses formations existent, dont celles permettant la certification Praticien EMDR Europe, gage d’une formation reconnue. Au vu de la sensibilité des patients et de l’impact potentiel de la thérapie, il est nécessaire de s’assurer que le praticien EMDR a reçu une formation initiale suffisante en psychiatrie ou en psychologie ET a été formé par un organisme reconnu dans le domaine de l’EMDR.

Référence : https://www.inserm.fr/sites/default/files/2017-11/Inserm_RapportThematique_EvaluationEfficaciteHypnose_2015.pdf 

Texte rédigé par le Dr Ludivine Nohales, Centre Régional du Psychotraumatisme Auvergne Rhône Alpes et Cellule d’Urgence Médico-Psychologique-CUMP 69, Hospices Civils de Lyon.

Les psychothérapies psychodynamiques

Objectif 

Les psychothérapies psychodynamiques visent à aider la victime à supporter et soulager la souffrance psychique par une verbalisation de ce qu’elle a vécu au cours de l’événement traumatique et de ce qu’elle vit depuis, tout en faisant le lien avec son histoire. Les thérapeutes utilisent la relation thérapeutique comme outil de travail.

Comme d’autres techniques (TCC notamment), elle peut être employée qu’il s’agisse de syndrome psychotraumatique, de deuil, d’un syndrome anxio-dépressif ou même d’un simple choc émotionnel. En revanche, c’est la seule technique adaptée au traitement d’une véritable névrose traumatique (d’où l’importance du diagnostic initial) car elle permet d’agir sur la structure psychologique intime du sujet par le moyen du transfert. Ce n’est pas une simple réduction/disparition des symptômes qui est alors visée (celle-ci sera une conséquence du travail effectué) mais une véritable réorganisation psychique.

Mode de fonctionnement 

Les psychothérapies psychodynamiques s’engagent dans le post immédiat (c’est-à-dire à partir de quelques jours ou de quelques semaines) ou longtemps après les faits, sans limitation dans le temps. On peut entreprendre ce type de psychothérapie des années après l’événement traumatique.

Un diagnostic clinique est un préalable avant d’engager une psychothérapie quelle qu’elle soit. C’est la clinique qui détermine la technique psychothérapeutique adaptée à chaque personne. 
Dans un premier temps, les psychothérapeutes s’attachent à créer un espace d’écoute sécurisant et contenant pour amener la victime à verbaliser les faits, les pensées et les émotions qui lui sont attachées, en respectant ses entraves psychiques et ses défenses. La mise en mots de la scène traumatique, de la honte, de la peur, de l’impuissance, de la culpabilité, de la haine, de l’angoisse de néantisation ne peut se faire qu’une fois ce cadre de confiance instauré. Le contenu des répétitions et des cauchemars fait l’objet d’une attention particulière car ils sont le « noyau » de la clinique traumatique. Une écoute attentive permet de lancer ou relancer le processus psychodynamique, associatif, tout au moins chez ceux qui sont prêts à effectuer ce type de travail. La position de neutralité du psychothérapeute impose qu’il ne juge pas, ne conseille pas, n’informe pas, ne « déculpabilise » pas, ne « normalise » pas. 

Cette technique où le psychothérapeute ne prend pas position et ne conseille pas peut être frustrante, en revanche, la victime y gagne par son implication et par l’engagement qui lui est demandé. Grâce à cette mise en mots, en lien et en sens, à cette compréhension de ce qui se passe en soi, l’angoisse s’apaise, les répétitions et les cauchemars s’espacent, se transforment, voire disparaissent. La personne traumatisée comprend progressivement comment elle « fabrique » elle-même ces cauchemars et cette angoisse. De cette façon, elle peut, progressivement se déprendre de la scène traumatique qui l’envahissait dans les premiers temps. Bien souvent, l’accrochage à la scène traumatique se fait au détriment de l’investissement de la vie sociale et affective, la victime s’isole et se sent incomprise sans voir que parfois, elle organise elle-même cet isolement. Aussi, le psychothérapeute aborde-t-il également la « perte de désir » (Lebigot, 2011), de façon à ce que la victime puisse réinvestir progressivement ce qui l’était antérieurement et retrouver une vie sociale vivante, qui viendra concurrencer l’attachement au trauma. La « guérison » passe par une insatisfaction par rapport au traitement et un engagement maintenu pour se débarrasser complètement de la « fascination traumatique » (Lebigot, 2011). La victime peut repenser à l’événement traumatique sans être envahi par lui. C’est devenu un souvenir douloureux certes, mais qui ne détruit plus.

Les proches des victimes directes, confrontés à une perte brutale et violente, peuvent également « profiter » d’une psychothérapie psychodynamique. La psychothérapie s’organise alors autour du travail de deuil, de la lente élaboration de la souffrance psychique liée à cette perte et aux affects dépressifs qui en découlent.

Référence : Damiani C. & Lebigot F. (2011). Les mots du trauma, vocabulaire de psychotraumatologie. Savigny-sur-Orge, Editions Philippe Duval.
Site à consulter : www.trauma-alfest.com 

Texte rédigé par : Carole Damiani, docteur en psychologie, directrice de Paris Aide aux Victimes

La thérapie familiale

Les thérapies familiales ont été mises au point dans les années 1960 en Californie. Leur hypothèse est que le symptôme d’un ou plusieurs membres d’une famille provient d’une communication familiale biaisée et que celle-ci peut être réhabilitée grâce à une compréhension mutuelle lors d’une série d’entretiens.

Objectif 

La première séance est souvent destinée à tracer le génogramme de la famille. Chacun participe à l’élaboration de l’arbre familial avec les dates de naissance, de mort, d’alliance, de mariage et de séparation.
Si la thérapie familiale psychanalytique met l’accent sur la verbalisation des mécanismes inconscients à l’origine du dysfonctionnement, la thérapie familiale systémique tente de décoder les échanges verbaux et non verbaux qui conduisent à une communication paradoxale (deux injonctions contradictoires paralysent un membre du groupe qui finalement tombe malade ou devient le porteur du symptôme de la famille).

Une aide pour les familles touchées par les attentats

Lorsqu’une famille est touchée par un événement comme la perte de l’un de ses membres, elle peut demander une consultation familiale. Une telle consultation peut être organisée par un ou deux psychothérapeutes spécialisés dans un Centre médico-psychologique ou dans un cabinet privé. Le (ou les) psychothérapeute(s) (ils sont souvent deux co-animateurs) peuvent être des médecins (psychiatres ou généralistes) ou des psychologues (de formation psychanalytique ou systémique).

Mode de fonctionnement

Dans les thérapies familiales, une série de plusieurs séances, à raison d’une ou deux par mois, permet de réunir une famille (parent et enfants, parfois grands parents) afin de faire face à une crise ou, au contraire à la répétition d’un fonctionnement défaillant. Tout le monde va être invité à parler à tour de rôle de sa place dans le groupe. Le passé est examiné, les naissances, les morts, les conflits, les maladies. Le rôle des thérapeutes est d’écouter chaque interlocuteur, de comprendre comment le groupe attribue et préserve des rôles à certains membres, comment des non-dits sont maintenus pour conserver les liens (mêmes néfastes pour un individu). Parfois c’est une mort qui est dévoilée (en particulier les fausses couches ou les enfants morts très jeunes), parfois c’est la mort actuelle qui est la cause du conflit. Le (ou les) thérapeute(s) vont d’abord comprendre la circulation de la parole et l’interpréter, ils vont mettre l’accent sur les répétitions qui s’installent dans la famille, ils vont repérer les messages inconscients qui bloquent la communication. En moyenne une dizaine de séances permettra un changement approfondi de la dynamique familiale. Après les attentats, la famille est encore sous le choc, mais la plupart de ses membres ont repris leurs activités. Les mécanismes de « protection psychique » de la victime s’estompent, des questions apparaissent sous forme de reproche « Pourquoi être allé au concert de ce groupe ? Avais-tu besoin d’aller prendre un verre dans ce bar, etc. » Des conflits apparaissent, la famille ne supporte pas les changements liés aux hospitalisations, au handicap, à la fragilité de la personne victime directe des attentats.

Place de la thérapie familiale dans le TSPT lié aux attentats

Dans le cas d’une mort violente, particulièrement injuste comme lorsque la mort a été causée par les terroristes, le rappel d’un conflit plus ancien dans la famille peut ressurgir. D’autre part, le rôle du défunt s’avère tellement important pour la famille qu’elle s’effondre en son absence. Enfin, la mort d’un membre du groupe révèle des difficultés qu’il maintenait cachées et le groupe doit y faire face subitement. Ce sont toutes ces possibilités qui redoublent la souffrance endurée par la famille qui peuvent être aménagées et traitées par une thérapie familiale.

Dans le cas d’un blessé physique et psychique, les symptômes post-traumatiques sont de plusieurs ordres. Les reviviscences, les cauchemars, la peur et le malaise physique sont souvent personnels et ne sont pas toujours partagés en famille. En revanche, les autres symptômes non spécifiques ont beaucoup plus d’effets sur la famille. Il s’agit de l’angoisse, de la dépression, des modifications du caractère et des comportements, des plaintes physiques qui toutes ont des répercussions familiales. En effet, la personne témoin des attentats ou de toute autre attaque violente humaine contre des personnes ou bien qui a elle-même été menacée voit, dans sa famille, les proches qui seuls sont capables de supporter autant de difficultés. Or, la famille a elle-même été très touchée par les événements et ne dispose pas d’une telle capacité d’écoute et d’accompagnement. Ainsi, la personne victime des attentats va demander à sa famille de subir plus de charge psychique qu’elle ne peut en supporter habituellement. Son équilibre va donc être modifié. La thérapie familiale aura alors l’avantage de traiter tout le groupe : le sujet qui a subi de plein fouet les attentats (même s’il peut bénéficier d’une aide psychologique individuelle) et la famille qui est aussi lourdement marquée par les conséquences du drame sur son fonctionnement habituel.

Références :
Bacqué-MF. Comment dialoguer avec un enfant en deuil? Revue de la Fédération JALMALV 2009;(97):15-21.
Bacqué MF. Les deuils et la vie de famille. Générations. Revue Française de thérapie familiale 2003;(30):11-15.
Sites à consulter :
Société française de thérapie familiale : http://www.sftf.net/  
Société française de thérapie familiale psychanalytique : http://psychanalyse-famille-idf.net/ 

Texte rédigé par le Pr Marie-Frédérique Bacqué, professeure de psychopathologie clinique à l’université de Strasbourg Directrice de l’EA 3071 SULISOM