En 2005, suite à la séroconversion par le virus de l'hépatite B d'une patiente ayant subi une intervention chirurgicale, une investigation a été immédiatement diligentée pour identifier l'origine de la contamination. L'ensemble des arguments obtenus à l'issue de l'investigation a permis de conclure à une probable transmission de soignant à patient. L'audit des pratiques a mis en évidence un certain nombre de dysfonctionnements ayant pu jouer un rôle dans cette transmission, sans pour autant permettre d'élucider le mode exact de transmission. Cette observation rappelle l'importance que revêt le respect des précautions standard et des règles de bonnes pratiques de soins. (R.A.)