La transmission d'agents infectieux secondaire à une endoscopie a été démontrée dans plusieurs études. La plupart des contaminations d'endoscopie étaient dues à des agents bactériens et, moins fréquemment, à des virus (hépatites B et C). Les travaux publiés rapportent des cas isolés d'infections nosocomiales secondaires à une endoscopie mais l'aspect pratique de l'investigation est rarement décrit. L'objectif de cet article est de rapporter et de discuter l'investigation menée suite à un dysfonctionnement d'un laveur-désinfecteur d'endoscope (LDE) dans une unité d'endoscopie digestive. (R.A.)