La maladie
Qu'est-ce qu'une anomalie congénitale ?
Les anomalies congénitales sont des défauts structurels affectant un ou plusieurs organes. Elles résultent soit d’une anomalie ayant affecté le processus normal de développement de l’embryon ou du fœtus, soit d’une origine génétique. L’information génétique, contenue dans le noyau de chaque cellule du corps humain, est organisée en 23 paires de chromosomes, eux-mêmes composés d’ADN et portant les gènes. Les anomalies génétiques incluent :
les aneuploïdies (anomalies du nombre de chromosomes),
les microremaniements chromosomiques (microdélétions, microduplications, déséquilibres de translocations, etc.),
les syndromes monogéniques, dont la présentation clinique peut inclure des anomalies congénitales.
Cependant, certains syndromes génétiques non malformatifs (comme la mucoviscidose, les hémophilies, le syndrome de l’X fragile, les myopathies ou les syndromes métaboliques) ou les microremaniements chromosomiques associés à des troubles isolés du neurodéveloppement ne sont pas enregistrés par les registres d’anomalies congénitales et, par conséquent, ne font pas l’objet d’une surveillance épidémiologique.
Ces anomalies surviennent majoritairement au cours du premier trimestre de la grossesse (période d’embryogenèse) et sont hétérogènes, de sévérité variable, allant de défauts mineurs à des anomalies majeures incompatibles avec la vie.
Les chiffres-clés des anomalies et malformations congénitales
Quelles sont les différentes formes d’anomalies congénitales ?
Les anomalies congénitales sont classées par le réseau européen EUROCAT en groupes en fonction de mécanismes étiologiques communs ou de caractéristiques cliniques partagées. Elles incluent notamment :
Les anomalies du système nerveux central ;
les anomalies oculaires ;
les anomalies des oreilles, du visage et du cou ;
les malformations cardiaques congénitales ;
les anomalies respiratoires ;
les fentes oro-faciales ;
les anomalies gastro-intestinales ;
les anomalies de fermeture de la paroi abdominale ;
les anomalies urinaires et rénales ;
les anomalies génitales ;
les anomalies de membre ;
les autres anomalies / syndromes ;
les anomalies génétiques.
La prévalence de ces anomalies varie selon les groupes. Les plus fréquemment diagnostiquées sont les malformations cardiaques congénitales, les anomalies génétiques, les anomalies des membres et celles du rein et tractus urinaire.
Le fardeau lié aux anomalies congénitales
Les anomalies congénitales représentent un enjeu majeur de santé publique : environ 3 % des naissances en Europe sont touchées. Leur impact est significatif, avec des conséquences durables sur la santé et la qualité de vie des enfants et de leurs familles. En termes de morbi-mortalité, en France, en 2023, elles étaient à l’origine de 24 % des décès chez les moins de 5 ans et de 19,5 % des décès pendant la première année de vie (CépiDC, 2023). Elles représentaient également 0,68 % des DALYs (années de vie perdues en bonne santé), tous âges et sexes confondues, et près de 1/5 de ces DALYs chez les enfants de moins de 5 ans, les plaçant au deuxième rang des causes de DALYs dans cette tranche d’âge (GBD, 2023).
Comment sont-elles dépistées et diagnostiquées ?
Le dépistage et le diagnostic prénatal des anomalies congénitales qui reposent sur des méthodes médicales permettant de détecter, avant la naissance, une éventuelle malformation morphologique ou une maladie génétique ou chromosomique. Bien que complémentaires, ces deux notions doivent être clairement distinguées :
- Le dépistage prénatal a pour objectif d’estimer le risque que le fœtus présente une anomalie, comme la trisomie 21. Certains examens sont systématiquement proposés aux femmes enceintes.
- Le diagnostic prénatal vise à confirmer ou infirmer la présence d’une anomalie suspectée, et à en évaluer le pronostic. Il est proposé lorsque le dépistage révèle un risque accru ou en cas de signe d’appel échographique.
Le dépistage prénatal
Le dépistage combiné, encadré par une politique de santé publique, utilise des techniques sans risque pour la grossesse. Il est proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, et doit être précédé d’une information claire, suivie de l’expression écrite de leur consentement (article R. 2131-2 du code de la santé publique).
Depuis 2009, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), cette stratégie associe, dès le premier trimestre (entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée) :
- une échographie (systématique ou de dépistage) mesurant la clarté nucale, afin de dépister certaines malformations majeures et de participer au dépistage des anomalies chromosomiques ;
- une prise de sang pour l’analyse des marqueurs sériques, qui dose des substances dans le sang maternel afin d’évaluer le risque de trisomie 21 ou d’anomalie de fermeture du tube neural (anencéphalie, spina bifida).
Ce dépistage repose sur un calcul de risque combinant la mesure de la clarté nucale, le dosage des marqueurs sériques et l’âge maternel. Si le risque calculé dépasse un seuil établi, un diagnostic de confirmation est proposé.
En cas d’impossibilité de réaliser le dépistage combiné au premier trimestre, un dépistage peut être effectué plus tard, en associant :
- les mesures échographiques du premier trimestre et le dosage des marqueurs sériques du deuxième trimestre ;
- ou le dépistage par les marqueurs sériques seuls du deuxième trimestre.
Les tests ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel sont des examens non invasifs à haute sensibilité, permettant d’améliorer le taux de détection des anomalies chromosomiques (trisomies 21, 18 et 13) et de réduire le recours aux prélèvements invasifs.
La HAS recommande de proposer ces tests après un dépistage combiné lorsque le risque estimé est compris entre 1/1000 et 1/51. Cependant, ils ne sont pas encore remboursés par l’Assurance Maladie.
- Si le dépistage combiné révèle un risque d’anomalie chromosomique fœtale entre 1/50 et 1/1000, une nouvelle prise de sang pour un DPNI est proposée, suivie d’une confirmation diagnostique par caryotype fœtal sur prélèvement de liquide amniotique.
- Si le risque est supérieur à 1/50 ou en cas de signes d’appel échographiques, un prélèvement invasif (biopsie de trophoblaste) est proposé d’emblée.
Introduit en France en 2013, le dépistage par ADN fœtal libre circulant a été élargi aux trisomies 13 et 18, puis progressivement à d’autres anomalies chromosomiques, après information et accord de la femme enceinte. Depuis 2017, on observe une augmentation des diagnostics prénataux de trisomie 21 et une diminution des prélèvements invasifs, grâce à la généralisation du DPNI (source : Rapport annuel d’activité de diagnostic prénatal 2021, Agence de la Biomédecine).
En complément du dépistage, deux échographies (au minimum) sont recommandées en France :
- L’échographie morphologique du deuxième trimestre (vers 22 semaines) : elle permet de dépister des malformations non détectées précédemment. Son diagnostic peut conduire à envisager une interruption de grossesse, un traitement spécifique après la naissance, ou un traitement in utero.
- L’échographie du troisième trimestre : elle évalue la croissance fœtale et détecte d’éventuelles anomalies d’apparition tardive.
Le diagnostic prénatal
Le diagnostic prénatal est proposé aux femmes enceintes présentant un risque accru d’anomalie fœtale, identifié soit :
- avant la grossesse (à l’issue d’une consultation de conseil génétique, en cas d’antécédents familiaux ou de risque de transmission d’une anomalie génétique) ;
- pendant la grossesse (à la suite d’un signe d’appel échographique ou d’un excès de risque lors du dépistage organisé, comme pour la trisomie 21).
Il repose sur des examens complémentaires (imagerie ou biologie, comme une prise de sang ou un prélèvement de liquide amniotique) et a pour but de :
- confirmer ou infirmer l’anomalie suspectée ;
- en évaluer le pronostic ;
- adapter le suivi de la grossesse et anticiper la prise en charge de l’enfant à naître ;
- aider les parents à se préparer à son accueil.
Une consultation en génétique clinique peut être proposée à la femme enceinte, suite à sa prise en charge par un CPDPN, lorsqu’une anomalie est suspectée chez l’enfant à naître à la suite d’un examen de dépistage. Elle est également proposée aux couples dont le risque a été identifié préalablement à la grossesse, en raison des antécédents médicaux des parents.
Ces consultations sont assurées par un médecin généticien ou un conseiller en génétique (sous la responsabilité du généticien). Elles permettent :
- d’orienter les éventuelles investigations génétiques du fœtus (analyses de cytogénétique ou de génétique moléculaire) ;
- de préciser la gravité des pathologies suspectées ou diagnostiquées ;
- d’informer les parents sur les possibilités de traitement ou, le cas échéant, sur la possibilité d’une interruption médicale de grossesse, si tel est leur souhait.
Le diagnostic d’une anomalie génétique repose sur des analyses variées :
- Cytogénétique : caryotype, Analyse Chromosomique sur Puce à ADN (ACPA), FISH.
- Génétique moléculaire : analyse ciblée d’un gène/panel de gènes, ou analyses pangénomiques (séquençages d’exome ou de génome).
Ces examens peuvent être proposés en prénatal ou en post-natal, selon le contexte clinique et le souhait des parents. Les modalités d’accès au diagnostic prénatal sont définies dans le Code de la santé publique (Articles R2131-1 à R2131-9-1).
En postnatal, un diagnostic génétique peut être posé à distance, notamment grâce à un accès facilité au séquençage de génome depuis 2020, dans le cadre du Plan France Médecine Génomique 2025 (pour des préindications sélectionnées par la HAS). Les parents restent libres de refuser cette proposition. Il est également possible de compléter les bases de données des registres une fois les résultats connus, sans limitation de temps après l’inclusion.
Lorsque le risque estimé est supérieur ou égal à 1/250, une confirmation diagnostique est proposée par caryotype fœtal, nécessitant un prélèvement invasif :
- Choriocentèse (prélèvement de cellules du futur placenta) : réalisable dès la 12ᵉ semaine d’aménorrhée.
- Amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) : réalisable à partir de la 16ᵉ semaine d’aménorrhée.
- Cordocentèse (prélèvement de sang fœtal) : réalisable après la 20ᵉ semaine d’aménorrhée, dans des indications très précises.
Ces techniques comportent un risque de fausse couche (0,5 % pour l’amniocentèse, 1 % pour la biopsie de trophoblaste, plus élevé pour la cordocentèse).
En France, les CPDPN regroupent des experts en médecine fœtale (gynécologues-obstétriciens, généticiens, échographistes, pédiatres-néonatologues). Leur mission est :
- d’attester, après évaluation pluridisciplinaire, qu’une anomalie fœtale présente une « forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité réputée comme incurable au moment du diagnostic » (art. L. 2231-1 du CSP) :
- de permettre, si la femme ou le couple le souhaite, une IMG ;
- de contribuer au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à la prise en charge du nouveau-né dans les meilleures conditions.
En savoir plus sur les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal | Agence de la Biomédecine
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