L'épidémie de dengue survenue en Guyane en 2006

Par lettre en date du 29 mars 2006, le ministre de la santé et des solidarités a saisi l'Inspection générale des affaires sociales et l'Institut de veille sanitaire d" une mission conjointe d" appui sur l" évolution et les conséquences pour le dispositif sanitaire guyanais de l" épidémie en cours de dengue de type 2. La mission avait pour objectifs : - d" identifier les raisons qui ont permis à l" épidémie de se développer et d" évaluer les risques d" endémie, de même que les possibilités d" éradication ; - d" évaluer la qualité du dispositif de lutte antivectorielle ; - de proposer les moyens adéquats à mettre en oeuvre, en intégrant toutes les dimensions et notamment la communication et la participation des collectivités territoriales. 1. L" épidémie actuelle de dengue en Guyane 1.1. Une arbovirose en extension La dengue est une arbovirose (de l" anglais Arthropod Borne Virus, virus transmis par un arthropode). C" est actuellement l" arbovirose la plus répandue dans le monde. L" Organisation mondiale de la santé estime que la dengue affecte chaque année 100 millions de personnes et en tue 50 000, principalement en Asie du Sud-Est. Cette progression est due à l" accroissement de l" aire de distribution géographique des quatre types de virus et des moustiques vecteurs dont Aedes aegypti, espèce responsable de l" épidémie de dengue qui sévit actuellement en Guyane. Il existe quatre sérotypes de dengue (DEN-1 à DEN-4). Leur identification s" est faite entre 1940 et 1956. A partir de 1970, les différentes souches de dengue ont circulé en Guyane entraînant des situations épidémiques tous les 2 à 6 ans. Cette situation se retrouve dans les Etats voisins. Le Brésil en particulier connaît une co-circulation de plusieurs sérotypes depuis quelques années. Les états d" Amapa et de Parà, voisins de la Guyane, sont particulièrement touchés. Au Surinam, des épidémies de dengue dues aux quatre sérotypes ont lieu tous les 5 ans. Le Venezuela est lui aussi dans une situation analogue. Ce tableau conduit à estimer que la dengue se trouve aujourd" hui en situation endémique dans cette zone du monde. 1.2. Un vecteur particulièrement bien adapté à l" homme et qui profite des conditions socioéconomiques de la Guyane Le moustique Ae. aegypti est très anthropophile et ses habitudes sont fortement domestiques. Les gîtes larvaires sont soit dans, soit à proximité immédiate des maisons. Le milieu urbain lui convient particulièrement et il utilise pour la reproduction toutes les petites collections d" eau qui peuvent se rencontrer dans cet environnement (vases, soucoupes de pots de fleurs, bidons de stockage des eaux de pluie, boîtes de conserve abandonnées, pneus et autres récipients exposés à la pluie, salles d" eau...). Ces conditions sont fortement présentes en Guyane et aggravées, dans certains quartiers, par les conditions de vie extrêmement précaires d" une population mal dénombrée issue de l" immigration clandestine. La situation du département au regard de la question de l" élimination des déchets vient encore aggraver cette situation. L" élaboration de règles de construction intégrant le risque moustique ou leur rappel quand elles existent, seraient de nature à prévenir efficacement la prolifération du vecteur dans le cadre d'une lutte mécanique adaptée. Compte tenu de cette situation, de l" absence de vaccin ou de médicaments anti-viraux contre la dengue, il convient d" estimer que pour l" heure l" éradication de la maladie est illusoire. La lutte antivectorielle demeure le seul moyen possible pour limiter la progression de l" épidémie. 1.3. Un dispositif de veille sanitaire réactif, mais à renforcer de façon pérenne Cette épidémie a été à l" origine d" une forte mobilisation de l" ensemble des partenaires de la veille sanitaire, afin de faire progresser rapidement la surveillance de la dengue en Guyane. Cette adaptation permet d" estimer de façon réactive l" importance et la gravité de l" épidémie sur l" ensemble du territoire. L" introduction du test NS1, dont l" intérêt est d" augmenter la rapidité du diagnostic dans la phase précoce de la maladie, a cependant amputé la qualité du suivi des sérotypes circulants, et l" utilisation de ce test en dehors d" un respect scrupuleux de la fenêtre de prélèvement peut être à l" origine de diagnostics faussement négatifs. Ce renforcement de la surveillance épidémiologique de la dengue doit être soutenu : de façon pérenne, pour être la première étape de la construction d" un dispositif de veille sanitaire réactif et pertinent pour l" ensemble des pathologies jugées prioritaires en Guyane en termes de santé publique. 2. Le dispositif de lutte antivectorielle 2.1. Un dispositif confronté à de réelles difficultés Le conseil général de la Guyane assure la lutte anti-vectorielle depuis le début des années 80, grâce à son service départemental de désinfection (SDD). Auparavant, cette mission était assurée par l" Institut Pasteur de Guyane. Aujourd" hui, la relation avec l" Institut Pasteur ne repose plus que sur un lien conventionnel ; l" Institut Pasteur mettant à disposition, dans le cadre d" une convention d" abord tripartite (Etat, département, Institut Pasteur), puis de deux conventions bilatérales (Etat - Institut Pasteur d" un côté et Etat - conseil général de l" autre), les compétences de son entomologiste. Cette relation devrait évoluer, le conseil général venant de recruter l" entomologiste qui travaillait à l" Institut Pasteur. Autre difficulté, le SDD est confronté à la superficie de la Guyane (un territoire aussi grand que le Portugal). Ceci l" oblige à maintenir en activité de nombreuses antennes (18 en comptant Cayenne), dont certaines avec un effectif extrêmement réduit d" agents. L" encadrement de ces agents est assuré, en dehors du médecin responsable du service et de son adjoint tous deux situés à Cayenne, principalement par des agents de catégorie C, sélectionnés selon le critère de l" ancienneté et qui revendiquent du fait de leurs fonctions une reconnaissance statutaire. Le recrutement assuré sans rigueur et la formation trop insuffisante constituent les autres handicaps de ce service. Il serait souhaitable qu" une structuration plus forte des recrutements avec association du chef de service (élaboration de fiches de poste, participation à la sélection des candidats) puisse être mise en place. Les agents devraient enfin être accompagnés tout au long de leur carrière par des formations continues sur les thèmes nécessaires à leur exercice professionnel (éducation pour la santé, utilisation des produits insecticides, entomologie pratique, protection de la santé des travailleurs). 2.2. Pour lequel des évolutions sont nécessaires Le service a défini une stratégie d" intervention tant dans le cadre de la lutte contre le paludisme que dans le cadre de la lutte contre la dengue. Cependant, cette stratégie semble peu adaptée aux situations rencontrées. Ainsi, il est constaté des délais trop longs entre la déclaration d" un cas et l" intervention du SDD autour de ce cas. Pour partie, cette situation s" explique par la difficulté rencontrée par le SDD pour obtenir l" adresse exacte du cas. Cependant, l" utilisation d" un logiciel de cartographie permettrait une réactivité plus grande et surtout un interfaçage plus fort avec la veille sanitaire qui dans le cadre de cette épidémie a pu mettre en place un dispositif (signalement des cas suspects par les centres de santé, le réseau de médecins sentinelles, les hôpitaux) permettant la réelle mesure de l" ampleur du phénomène épidémique. 3. Des moyens adéquats à mettre en oeuvre 3.1. Vers une plus large acception des actions de lutte antivectorielle La lutte antivectorielle ne peut se limiter à la seule utilisation de produits chimiques. Elle dispose en fait de toute une panoplie de mesures qui, combinées, sont de nature à apporter des solutions complémentaires. La première d" entre elles, la lutte communautaire, s" adresse à la population et est de nature à informer les habitants des comportements adaptés à avoir pour éviter la prolifération des gîtes et diminuer la circulation virale (protection par moustiquaire ou par répulsif en cas de contamination pour éviter de contaminer à son tour). Dans le cas particulier de la Guyane cette communication doit relever le défi représenté par la diversité des langues écrites et celle encore plus grande des langues parlées. Pour cela, elle doit être pensée en ce sens et porter des messages clairs, compréhensibles par toute personne quel que soit son niveau d" instruction. La lutte mécanique, la seule qui soit de nature à éradiquer définitivement un gîte larvaire, est encore fortement insuffisante. De toute évidence il convient d" ores et déjà, sur la base des dispositions de la loi de 1964, de veiller à ce que la problématique " moustique " soit intégrée dans les procédures publiques. Le plan régional santé environnement comprend une action en ce sens qu" il convient de soutenir. La question de l" élimination des déchets et de la gestion des eaux usées est fortement préoccupante (à Cayenne, un tiers des habitations sont sans réseau séparatif eaux usées/eaux pluviales et rejettent directement leurs eaux usées à l" air libre dans des caniveaux). Pour ce qui est de l" élimination des déchets, la situation est là aussi très préoccupante ; le seul incinérateur de Guyane situé à l" hôpital de Cayenne était sous le coup d" un arrêté préfectoral d" arrêt d" activité lors du passage de la mission. Ces déficiences en matière de lutte mécanique constituent de vrais dangers en matière de santé publique et la dengue n" est pas la seule maladie à craindre dans ce contexte. 3.2. La nécessaire évolution du tissu sanitaire Cette épidémie de dengue met en avant les difficultés chroniques dans lesquelles se trouve le système de santé de Guyane et plus particulièrement son équipement hospitalier. Certes un dispositif d" aide piloté par la Direction de l" hospitalisation et de l" organisation des soins au plan national et par l" Agence régionale de l" hospitalisation de Guyane a été mis en place. Ce dispositif était nécessaire pour répondre aux besoins de santé de la population guyanaise et conforme au principe républicain de fraternité qui suppose la mise en place de solidarités. Ce dispositif pour autant ne peut être permanent. Or la communauté médicale libérale située sur la zone littorale est vieillissante et pose pour le moyen terme la question de son renouvellement. De surcroît, le centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne connaît de réelles difficultés de recrutement médical. Certaines spécialités sont sous-dotées en personnels médicaux (pédiatrie) ou ne fonctionnent qu" avec un nombre important de médecins contractuels (centres de santé par exemple) exposant l" établissement à l" instabilité. Dans le contexte de la Guyane, il conviendrait d" étudier comment, compte tenu de l" attractivité du système hospitalier mis en place auprès des populations frontalières des Etats voisins, une partie du financement pourrait figurer au titre de la coopération internationale au lieu de n'être qu'à la charge de l'assurance maladie. En tout état de cause, un bilan de cette situation sera nécessaire afin que les mesures adéquates qu" elle nécessite puissent être prises. (R.A.)