Epidémie de fièvre Q dans la vallée de Chamonix (Haute-Savoie). Juin-septembre 2002

Mi-juillet 2002, un signalement de syndromes grippaux aigus survenant dans la vallée de Chamonix parvenait à la Ddass de Haute-Savoie. Une enquête épidémiologique descriptive était aussitôt mise en place par la Ddass et la Cire en lien avec l'InVS. Le 19 août, le diagnostic de fièvre Q était confirmé, permettant aussitôt la mise en place de mesures d'information et de dépistage des populations à risque. La DDSV et le CNR des Rickettsies étaient informés et des enquêtes épidémiologiques étaient rapidement réalisées pour identifier le mode de transmission et la source de l'épidémie. Un cas de fièvre Q probable était une personne résidant ou séjournant dans la vallée de Chamonix ou dans les communes situées en aval de la vallée dans le mois précédant la date de début des signes et ayant présenté depuis le 1er juin 2002 une fièvre élevée et au moins deux signes parmi les suivants : céphalées, myalgies, nausées, frissons et une élévation des transaminases. Un cas de fièvre Q certain était une personne ayant eu une sérologie positive de fièvre Q (IgM phase II = 25) dans les mêmes conditions géographiques et temporelles qu'un cas probable. Un cas certain ayant présenté un syndrome grippal était un "cas certain clinique". Pour l'enquête cas-témoins, les témoins ont été recrutés par tirage au sort sur la liste des abonnés téléphoniques et, en cas d'absence du domicile ou de refus au moment de l'enquête, par remplacement de voisinage selon une procédure aléatoire. Un test en immunofluorescence indirecte a été réalisé pour chaque témoin afin d'exclure les personnes immunisées. L'analyse a porté sur 26 cas et 102 témoins. Sur l'ensemble de la période, 1 104 personnes ont été testées par le CNR. Dans la vallée de Chamonix, 99 cas certains - dont 78 cas cliniques - et 33 cas probables ont été identifiés entre le 14 juin et le 3 novembre 2002. Parmi les cas certains, 12 étaient des femmes enceintes et 3 des personnes atteintes de valvulopathie cardiaque. Seize personnes ont été hospitalisées. Aucun décès n'a été déploré. En aval de la vallée, seuls 5 cas certains ont été identifiés. Les 2/3 des cas sont survenus pendant une période de 5 semaines de début juillet à début août. L'épidémie a atteint l'ensemble des communes de la vallée. Les taux d'incidence par quartier de résidence calculés sur l'ensemble des cas certains et probables a mis en évidence trois secteurs de plus forte incidence situés sur la commune de Chamonix. L'analyse des facteurs d'exposition a permis d'exclure une transmission par voie alimentaire. Aucune différence n'est apparue entre cas et témoins sur les activités professionnelles et de loisirs ni sur les lieux de déplacement habituels. Une association statistiquement significative a été mise en évidence entre la maladie et le fait d'avoir eu des contacts rapprochés ou d'avoir assisté à une transhumance d'ovins. Ces investigations humaines confirmaient la survenue d'une importante épidémie de fièvre Q limitée à la vallée de Chamonix durant l'été 2002. Le nombre de cas identifiés était probablement sous-estimé du fait de l'importance des formes asymptomatiques et de la difficulté à identifier des cas parmi les touristes, très nombreux à cette époque, du fait d'une incubation longue. Les résultats des enquêtes descriptives et analytiques étaient en cohérence avec l'hypothèse d'une transmission aéroportée à partir de troupeaux d'élevage, séjournant ou se déplaçant vers des alpages dans la commune de Chamonix. Ce mode de transmission rend plus difficile la mise en évidence de la source, d'autant plus si elle est mobile, plusieurs troupeaux d'ovins ayant séjourné en proximité immédiate du centre de Chamonix ou ayant traversé la commune selon différents itinéraires. A la suite des investigations épidémiologiques humaines, des investigations vétérinaires ont été conduites dans les élevages permanents ou ayant séjourné dans la vallée de Chamonix afin de prendre les mesures nécessaires pour éviter l'apparition de nouveaux cas humains. Le protocole des investigations comprenait une enquête épidémiologique descriptive des élevages et, dans un deuxième temps, une enquête sérologique et bactériologique visant à identifier les troupeaux infectés et excréteurs de la bactérie. Le recensement a permis d'identifier 56 troupeaux appartenant à 45 éleveurs. L'enquête épidémiologique descriptive ne permettant pas de dégager des éléments probants permettant de suspecter particulièrement certains élevages, l'ensemble des élevages ayant poursuivi leur activité a été soumis à l'enquête sérologique. Au total, 17 élevages (19 troupeaux) se sont révélés positifs avec 8 troupeaux chez 6 éleveurs présentant une séroprévalence supérieure à 10 %. La séroprévalence des élevages situés dans les 4 communes de la vallée de Chamonix était supérieure à celle des élevages situés dans les communes en aval et il apparaissait que cette différence significative trouvait son origine dans les troupeaux ovins. L'enquête bactériologique a concerné les troupeaux présentant une séroprévalence supérieure à 10 % ou de séroprévalence non nulle et ayant séjourné ou circulé dans la zone épidémique, soit 11 troupeaux (5 ovins, 4 bovins et 2 caprins). Ces troupeaux ont fait l'objet de prélèvements vaginaux et de lait. Deux troupeaux ovins se sont révélés excréteurs début 2003. En synthèse des investigations vétérinaires, un score a été établi pour chaque élevage à partir de différents critères de suspicion (date des mises bas, lieux et dates d'épandage, lieux de séjour des troupeaux et résultats positifs des enquêtes sérologiques et d'excrétion). Les deux troupeaux ovins excréteurs étaient ceux qui avaient les scores les plus élevés. Bien que l'excrétion bactérienne observée plusieurs mois après la période supposée des contaminations humaines ne permette pas de conclure que ces troupeaux ont été à la source de l'épidémie humaine, des mesures de gestion particulière ont été prises vis-à-vis de ces deux élevages dans l'objectif de prévenir une nouvelle épidémie. Des mesures globales de prévention ont par ailleurs été prises vis-à-vis des troupeaux séropositifs. La survenue de ce type d'épidémie humaine due à une zoonose confirme l'importance des collaborations entre les services de santé humaine et ceux de santé animale dans la conduite des investigations et dans la prise de mesures adaptées. Elle a également permis d'élaborer un protocole d'enquête vétérinaire permettant d'améliorer la réactivité dans des événements de même type et a conduit, en l'absence de réglementation, à une saisine de l'Afssa sur l'évaluation du risque et sur les mesures applicables aux produits et aux animaux. (R.A.)