Investigation de cas de rougeole en région Provence-Alpes-Côte d'Azur. Janvier-juin 2003

La surveillance de la rougeole en France, maladie à déclaration obligatoire de 1945 à 1985, est surveillée depuis 1985 par le réseau Sentinelles, créé par I'Inserm U444, sur la base de la déclaration du nombre hebdomadaire de cas de rougeole clinique vus en consultation par des médecins libéraux bénévoles. L'incidence nationale extrapolée à partir des données est passée de prés de 300 000 cas par an en 1985 à moins de 5 200 cas en 2002 (lC 95% ;1300-9000) . Parallèlement, une augmentation de l'âge des cas a été observée, la proportion des patients âgés de plus de 10 ans étant passée de 13 % en 1985 à 48 % en 1997 . La couverture vaccinale vis-à-vis de la rougeole en 2001 était de 84 % à 24 mois, présentant des disparités par département avec des chiffres plus bas dans la moitié sud de la France . En région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA), la couverture vaccinale par département était de 84 % dans les Alpes-Maritimes, de 82 % dans les Bouches-du-Rhône et le Var, de 76 % dans le Vaucluse et 59 % dans les Alpes-de-Haute-Provence . Les données ne sont pas disponibles pour les Hautes-Alpes . Les conditions épidémiologiques actuelles demeurent donc propices à la survenue de bouffées épidémiques avec, comme principales populations à risque, les enfants âgés de un à treize ans non vaccinés, les adolescents et les nourrissons de moins d'un an, Or la France, tout comme les autres pays d'Europe, s'est engagée, conformément aux objectifs de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), dans une politique d'élimination de la rougeole qui doit aboutir en 2010 . Ce rapport présente les résultats de l'investigation des cas de rougeole apparus dans la région PACA qui avait pour but de documenter l'intensité de la circulation du virus dans cette région, d'étudier la faisabilité d'un système de surveillance prospective, afin d'orienter la mise en oeuvre de mesures de contrôle en particulier vaccinales . L'investigation des cas de rougeole s'est déroulée en plusieurs phases : - une réponse à l'alerte de l'hôpital de la Timone à Marseille avec interrogatoire individuel des cas signalés (initiée le 20 mai) ; - une recherche active d'autres cas à Marseille et dans les villes environnantes auprès de divers acteurs et structures sanitaires (hôpitaux, cliniques, Conseil général, SCHS, SOS Médecins, Médecins du Monde, médecine scolaire . . .- initiée le 29 mai) ; - une recherche rétrospective des cas de rougeole confirmés sérologiquement en PACA, depuis janvier 2003 auprès des principaux laboratoires réalisant la recherche d'IgM antirougeoleuses en France (initiée le 2 juin) ; - une enquête auprès de médecins généralistes des chefs lieux de trois départements (Marseille, Avignon, et Digne-Les-Bains) où la circulation du virus était active (initiée le 19 juin) ; - une enquête rétrospective auprès des médecins généralistes, pédiatres, et homéopathes dans une zone située entre Manosque et Digne, où suite à des entretiens téléphoniques avec des biologistes, de nombreux cas de rougeole avaient été signalés (initiée le 27 juin) . Les cas investigués étaient les patients recensés par les laboratoires hospitaliers, les laboratoires de biologie médicale et les médecins, qui ont fourni les informations demandées . Ces cas correspondaient aux définitions suivantes : Cas confirmé biologiquement : cas chez lequel une détection sérologique d'IgM sériques spécifiques antirougeoleuses était positive . Cas confirmé épidémiologiquement : cas clinique chez une personne ayant eu un contact dans les 7 à 18 jours avant le début des signes avec un cas confirmé biologiquement . Cas clinique : cas pour lequel un diagnostic a été réalisé par le médecin traitant . Les variables suivantes ont été collectées : identification du cas, département de résidence ou arrondissement pour Marseille, date de la 1 ère sérologie pour les cas confirmés biologiquement ou date du diagnostic clinique pour les cas cliniques, hospitalisation, survenue de complications, statut vaccinal et motif de non vaccination . Les différentes phases de l'enquête ont permis d'identifier 259 cas, dont 138 ont pu être documentés74 ont été confirmés biologiquement, 2 épidémiologiquement et 62 cliniquement . Le réseau Sentinelles n'a détecté aucun cas dans la région pour le semestre . Ainsi, le taux de cas détectés pour la région PACA était de 3,1 cas pour 100 000 habitants . Le département le plus touché a été les Alpes-de-Haute-Provence avec un taux de 39,4 cas pour 100 000 habitants, suivi par le Vaucluse et les Bouches-du- Rhône, avec respectivement 6,4 cas et 2,5 cas pour 100 000 habitants . Caractéristiques des cas documentés : Description en temps, lieu et personne : les premiers cas ont été relevés à partir de la 1 ère semaine de janvier et le dernier cas notifié est apparu en juillet, avec un pic en avril . Trois départements regroupaient 96 % des cas de rougeole identifiés, il s'agissait des Alpes-de-Haute-Provence (40 %), des Bouches-du- Rhône (33 %) et du Vaucluse (23 %) . Le sexe ratio H/F était de 1,1 . L'âge moyen était de 15 ans [de 11 mois à 57 ans] sur l'ensemble de la région, et de 11 ans pour les Alpes-de-Haute-Provence, de 20 ans pour les Bouches-du-Rhône et de14 ans pour le Vaucluse . Statut vaccinal : il était connu pour 69 cas (50 %) dont 60 cas qui n'avaient pas été vaccinés, 8 qui n'avaient reçu qu'une seule dose (entre un et 15 ans) et un cas clinique, âgé de 17 ans qui aurait reçu 2 doses. Les principaux motifs de non vaccination invoqués ont été le refus des parents et le recours à l'homéopathie. Caractéristiques cliniques : 1 8 % des cas documentes ont été hospitalisés . Les motifs d'hospitalisation étaient liés à des difficultés de diagnostic, en particulier avec des diagnostics différentiels de toxidermie sévère et de primo-infection VIH, chez des cas présentant des tableaux cliniques sévères tels que des atteintes cutanées atteignant plus de 90 % de la surface corporelle (3 cas) et l'altération sévère de l'état général (2 cas) . Peu de complications graves et aucune complication létale n'ont été signalées et les plus fréquemment rencontrées étaient une pneumonie (2 cas), des signes neurologiques (sans encéphalite) (2 cas), des troubles digestifs bénins (9 cas) et une otite (1 cas) . Ces patients n'étaient pas vaccinés ou avaient un statut vaccinal inconnu . II est à noter qu'un des cas de rougeole était une femme enceinte de 3 mois dont l'issue de la grossesse n'a pas été renseignée . Description microbiologique : sur les 74 cas confirmés biologiquement, quatre échantillons (3 urinaires,1 pharyngé) ont été envoyés au CNR pour réaliser les génotypes . Deux échantillons étaient positifs . Les résultats du typage des souches ont retrouvé le génotype D7 . La faisabilité de la mise en place d'un système de surveillance prospective des cas de rougeole par l'ensemble des cliniciens de la région PACA a montré que parmi les MG enquêtés, 53 % (soit 89 % des répondants) sont prêts à signaler tout cas suspect de rougeole au moyen d'une fiche de signalement . Une fois la fiche dûment remplie par leurs soins, elle pouvait être envoyée ou communiquée par fax pour 71 % des MG, par téléphone pour 19 % des MG et par courrier pour 3 % des MG . Il est à noter que 45 des MG enquêtés (75 % des répondants) étaient d'accord pour effectuer un prélèvement salivaire . Cette partie de l'enquête a aussi permis d'évaluer les pratiques des MG en terme de communication . Des informations sur les moyens de communication utilisés par les MG ont pu être recueillies : 64 % des MG ont une connexion internet mais ils n'utilisent pas tous leur boîte aux lettres électronique d'une manière régulière. L'email est utilisé par 35 % et le fax est utilisé par 75 % des MG ayant répondu à l'enquête . L'épidémie de rougeole qui a sévit dans la région PACA au cours du 1" semestre 2003 s'est probablement caractérisée par des flambées locales et donc par une hétérogénéité spatiale à l'échelle des différents départements de la région . La survenue de cas groupés de rougeole a été favorisée par la faible couverture vaccinale dans des poches de population non immune . En effet, cette faible couverture, surtout dans les Alpes-de-Haute- Provence, a permis la persistance de la circulation du virus, avec pour conséquence un contrôle insuffisant de la maladie dans la population infantile . Dans les autres départements où la couverture vaccinale est plus élevée mais encore insuffisante, un déplacement des cas de l'enfance vers l'adolescence et l'âge adulte a été constaté . La moyenne d'âge des cas qui a été observée dans l'investigation était de 11 ans dans les Alpes-de-Haute-Provence, de 14 ans dans le Vaucluse et de 20 ans dans les Bouches-du-Rhône, ce qui est conforme à ce qui est décrit classiquement . La baisse du nombre de cas, amorcée dès les mois de mai et juin, peut s'expliquer d'une part, du fait de la saisonnalité de la rougeole en France, où la maladie est plus fréquente au cours de la première moitié de l'année, et d'autre part avec la fermeture des écoles avec les vacances d'été précédées par les mouvements de grève des enseignants qui ont pu contribuer à l'interruption de la transmission du virus dans la région . Ces différentes enquêtes pointent les limites du système actuel de surveillance de la rougeole en France . En effet, à partir des cinq cas de rougeole identifiés à Marseille, un total de 259 cas ont été finalement répertoriés par l'investigation . Sans l'alerte donnée par le CHU de la Timone, ces cas, quoique sousestimés, seraient probablement passés inaperçus . La détection précoce des cas implique la mise en place d'un système de surveillance renforcée en France : actuellement, le réseau Sentinelles ne répond pas à cet objectif et la notification des cas par les laboratoires reste limitée aux seuls cas confirmés sérologiquement . La mise en place d'un système comprenant la déclaration obligatoire pour la rougeole et un dispositif permettant de réaliser des tests de confirmation biologique des cas cliniques, largement utilisé par d'autres pays appartenant à la région européenne de l'OMS, paraît aujourd'hui pertinente même si elle nécessite un investissement important de sensibilisation des médecins afin de limiter la sous-notification des cas . Les moyens de communication utilisés par les médecins généralistes reste pour tous le téléphone fixe avec ou sans répondeur et/ou le portable . Cependant, dans notre investigation, 40 % n'ont pu être joint malgré tout . Le courriel, moyen rapide et économique n'est utilisé que par 35 % des MG ayant répondu à l'enquête et le fax par 71 % . D'après un rapport Ipsos, contacter un grand nombre de médecins généralistes, que ce soit dàns le cadre d'une enquête ou d'une alerte, est compliqué . Une réflexion plus générale sur les moyens de contacter les professionnels de santé dans le cadre d'une alerte ou d'une enquête devrait être entreprise et des discussions devraient être initiées avec certaines institutions (ordre des médecins, syndicats . . .) qui possèdent des annuaires complets d'adresses de ces professionnels, soit pour rendre possible un partage des fichiers, soit pour que ces institutions diffusent les messages d'alerte par leurs réseaux . En conclusion, la rougeole reste d'actualité et la vaccination doit être renforcée si on veut prévenir ces foyers épidémiques et prétendre à l'élimination de la maladie avant 2010 . Cet objectif ne peut être atteint qu'avec la participation des décideurs, des professionnels de santé et de la population . (R.A.)