Pratiques d'hygiène et de dépistage du VHC en hémodialyse. Enquête par questionnaire

A la suite de l'investigation d'une épidémie de 22 cas de contaminations par le VHC survenue dans un centre d'hémodialyse du Sud de la France en 2001, le ministre de la Santé a demandé à l'lnstitut de veille sanitaire (InVS) de mener une étude sur la fréquence des infections par le VHC en dialyse. Ce travail a été entrepris par l'InVS en collaboration avec les centres de lutte contre les infections nosocomiales (CClin) et les représentants des sociétés savantes de néphrologie. Pour des raisons de faisabilité, le choix s'est porté sur une enquête portant sur les pratiques, jugées prioritaires pour améliorer la prévention des risques d'infection par le VHC. Une première enquête par questionnaire a été adressée à tous les centres et unités d'hémodialyse adulte de France par l'InVS. Dans un deuxième temps, l'InVS, les CClin et la société francophone de dialyse (SFD) ont souhaité réaliser un audit de pratiques par observation, sur un échantillon de 10 % de centres et unités d'hémodialyse. La première enquête a été coordonnée par l'InVS et menée par questionnaire auprès des structures d'hémodialyse françaises d'octobre à décembre 2004. Le questionnaire portait sur les pratiques de dépistage du VHC et les pratiques d'hygiène et de prévention de la transmission du VHC. Parmi les 873 structures d'hémodialyse sollicitées, 477 (55 %) ont participé dont 200 centres d'hémodialyse et 277 unités d'autodialyse. La prévalence du VHC parmi les patients dialysés la semaine précédant l'enquête était de 6,6 % dans les centres d'hémodialyse et de 5,9 % dans les unités d'autodialyse. Une recherche des anticorps anti VHC était pratiquée à l'entrée du patient dans la structure par 91 % (432) des structures. La périodicité de dosage des anticorps anti VHC était au moins semestrielle pour 368 (77 %) des structures d'hémodialyse. Parmi les pratiques d'hygiène recommandées, certaines étaient pratiquées par plus de 90 % des structures d'hémodialyse. Il s'agissait du port de gants lors de soins exposant au sang ou à des liquides biologiques, de l'utilisation de conteneurs pour l'évacuation des objets piquants et tranchants, de l'entretien des surfaces des générateurs après chaque séance de dialyse et de la désinfection des circuits internes des générateurs. D'autres pratiques comme le port d'équipements de protection lors de soins exposant au sang ou aux liquides biologiques, la pose de filtre protégeant les capteurs de pression artériels ou veineux des générateurs, devraient être améliorées car 30% ou plus des centres ou unités indiquaient une pratique qui n'était pas totalement en accord avec les recommandations. Des difficultés étaient également mentionnées pour l'entretien des petits matériels partagés entre patient et l'utilisation des flacons multidoses. La deuxième enquête a été coordonnée par le CClin Sud-Est et menée par audit des pratiques. Elle visait à évaluer les pratiques en hygiène aux principaux temps forts d'une séance de dialyse (branchement du générateur, débranchement, entretien de l'environnement). L'audit a également porté sur l'observance de l'hygiène des mains et du port de gants par les soignants lors d'opportunités de soins. En complément, un questionnaire s'est enfin intéressé aux protocoles, à l'équipement, au personnel et à l'organisation des soins des centres audités. Les récentes recommandations de la société française d'hygiène hospitalière sur les "Bonnes pratiques en hémodialyse" ont servi de référentiel. L'audit s'est déroulé entre le 15 mai et le 30 octobre 2005 avec un binôme d'investigateurs (CClin et expert local) par centre. L'audit a porté sur 32 centres tirés au sort ; 64 soignants ont été observés lors de 191 séances de branchements et 187 séances de débranchements de patients, ainsi que lors de 643 opportunités annexes. Les résultats montrent un taux élevé de compliance aux recommandations avec toutefois des points faibles sur lesquels cibler des actions d'amélioration : systématisation de l'antisepsie en 4 temps pour les patients porteurs de fistules comme de cathéters veineux centraux, sensibilisation au respect des précautions standard, amélioration de l'observance de l'hygiène des mains en renforçant l'utilisation des solutions hydroalcooliques, réduction du risque de transmission croisée liée à l'environnement par une meilleure gestion des équipements partagés et une optimisation de l'organisation des soins. Une sensibilisation au risque de transmission croisée des virus hématogènes ainsi que des actions de formation en hygiène du personnel d'hémodialyse doivent être encouragées. De même, il semble nécessaire d'améliorer l'information du patient dialysé en lui proposant une démarche plus participative. Ces deux enquêtes, les premières menées au niveau national sur ce sujet, permettent de mieux connaître les pratiques de dépistage des infections à VHC et d'hygiène en hémodialyse. Elles permettront d'optimiser à l'avenir les messages de prévention et d'orienter la stratégie de communication et de formation à l'hygiène en hémodialyse. (R.A.)