Investigation de cas groupés de décès au sein du Foyer d'accueil médicalisé de La Rochefoucauld (Charente) en juillet 2010

Publié le 1 Novembre 2011
Mis à jour le 5 juillet 2019

Contexte et objectifs. En juillet 2010, un foyer d'accueil médicalisé (FAM) en Charente signalait le décès de cinq résidents en trois semaines chez des personnes handicapées ayant présenté une détresse respiratoire aiguë. Les décès sont survenus dans le mois suivant un incendie déclaré dans l'établissement. Méthodes. Une étude épidémiologique descriptive des décès, de l'ensemble de la population résidante et du personnel de l'établissement a été réalisée. Plusieurs expertises ont été effectuées tant sur le plan clinique général et de spécialités (pneumologue, infectiologue, toxicologues), que sur le plan environnemental et des pratiques pharmaceutiques. Une surveillance de cas présentant une pathologie respiratoire aiguë a été mise en place pendant deux mois. Résultats. Un total de sept cas présentant une pathologie respiratoire aiguë dont cinq décédés ont été recensés parmi les résidents. L'investigation a permis d'exclure une épidémie infectieuse dans l'établissement et une contamination exogène des voies respiratoires lors de soins comme causes possibles du regroupement anormal des décès. Le rôle potentiellement délétère d'une faible exposition à des fumées d'incendie a été considéré mineur. Conclusion. L'investigation a permis de suspecter le rôle d'une infection virale banale et d'une vague de chaleur dans la survenue des décès chez les résidents probablement fragilisés par les conséquences indirectes de l'incendie (transfert, choc psychologique). Compte tenu de la concomitance de ces événements, une interaction entre ces différentes expositions n'est pas exclue. (R.A)

Auteur : Germonneau P, Raguenaud ME, Marché F, Parneix P
Année de publication : 2011
Pages : 43 p.