Agénésies transverses des membres supérieurs : réunion publique à Guidel, Santé publique France restitue ses travaux et répond aux questions des familles et des habitants

Une réunion publique sur les cas groupés d’agénésies transverses des membres supérieurs (ATMS) dans le Morbihan s’est tenue le 6 novembre à Guidel (Bretagne). Santé publique France a répondu aux questions des familles et des habitants en présence des acteurs impliqués et des médias ; l’occasion de revenir sur l’ensemble de ce dossier.

En trois points du territoire, Santé publique France a reçu le signalement de « cas groupés» (clusters) d’agénésies transverses des membres supérieurs (ATMS)1, une forme particulière de malformations congénitales, laissant suspecter une possible cause commune. Ces cas groupés ont fait l’objet d’investigations avec l’appui des registres de malformations congénitales.

Le 4 octobre dernier, Santé publique France a publié les résultats de ses investigations ainsi qu’un rapport proposant la création d’une fédération des registres afin de disposer d’une base nationale de données. La publication de ces études a fait l’objet d’un débat relayé par les médias, d’une part sur les facteurs susceptibles d’être à l’origine de ces malformations, d’autre part sur l’un des registres, géré par les Hospices civils de Lyon, pour lequel certains financeurs avaient suspendu leur contribution.

Rappel des faits

Des signalements de médecins aux agences régionales de santé (ARS) et au système des registres ont permis de repérer en France trois clusters d’agénésies transverses des membres supérieurs (ATMS) au cours de la décennie écoulée :

  • 3 cas en Loire-Atlantique nés entre 2007 et 2008 ;
  • 7 cas dans l’Ain entre 2009 et 2014 ;
  • 4 cas dans le Morbihan d’enfants nés entre 2011 et 2013.

Tous ces signalements ont été transmis à Santé publique France.
Chaque signalement a été étudié et a fait l’objet d’une investigation selon un protocole standardisé :

  • tout d’abord, une vérification a été réalisée, pour savoir s’il s’agissait de cas identiques, s’ils avaient la même définition clinique ;
  • ensuite, une investigation a été conduite selon deux axes :
    1. une analyse de l’excès de cas par rapport à un nombre attendu, habituellement effectuée par les épidémiologistes et statisticiens de Santé publique France,
    2. une enquête sur chacun des cas signalés, menée en interrogeant les familles sur leurs habitudes de vie, leur consommation alimentaire et l’environnement de vie au cours de la grossesse. Cette enquête repose principalement sur un questionnaire détaillé rempli en face à face avec les parents concernés.

Les familles ont donc été rencontrées et ont répondu à un questionnaire. Cette enquête a été conduite, soit en collaboration par le registre et les épidémiologistes de Santé publique France (comme dans le Morbihan), soit par Santé publique France en collaboration avec les cliniciens en l’absence de registre (comme en Loire-Atlantique), soit par le registre partenaire (dans l’Ain). L’objectif est alors de rechercher s’il existe une ou des expositions communes aux différents cas. Les bases de données environnementales et, le cas échéant, les services vétérinaires, ont également été interrogés.
L’ensemble des informations issues des analyses de l’excès de cas et des enquêtes ont ensuite été rassemblées et les résultats discutés dans un rapport d’investigation pour chacun des clusters.

Concernant ces trois signalements, les investigations ont conclu à un excès de cas en Loire Atlantique et en Bretagne, mais pas dans l’Ain. Dans les trois cas, des enquêtes ont été  menées auprès des familles. Ces enquêtes n’ont malheureusement pas permis d’identifier à ce stade une exposition commune qui pourrait être à l’origine de ces malformations graves.

Le cas spécifique de l’Ain

Concernant le cluster de l’Ain, un débat est né autour de la question de l’excès ou non du nombre de cas par rapport au nombre attendu.

Indépendamment de ce débat, les investigations ont été menées auprès de chaque famille afin de rechercher d’éventuelles causes communes aux 7 cas, incluant les hypothèses d’exposition à des produits chimiques. Ces investigations n’ont pas permis d’identifier une exposition commune.

Un 8e cas suspect signalé le 29 octobre

Par ailleurs, Santé publique France a reçu par mail le 29 octobre un signalement du Registre « Remera » d’un enfant né en 2012 avec une malformation, concomitamment à sa diffusion par voie de presse.

Ce 8e cas n’avait pas été comptabilisé auparavant par le Registre, alors que celui-ci est censé réaliser un recensement exhaustif. Cette exhaustivité doit concerner l’ensemble des cas du département de l’Ain, que les naissances aient lieu dans ce département ou non.

11 cas suspects supplémentaires au total

Comme Santé publique France s’y était engagée, des analyses complémentaires ont été initiées à partir des données hospitalières (PMSI). Ce travail est actuellement en cours.

Le 30 octobre, Santé publique France a annoncé avoir identifié dans la base de données du PMSI, dans le département de l’Ain :

  • Entre 2000 et 2008 : 7 cas suspects (réductions des membres supérieurs incluant les ATMS) ;
  • Entre 2009 et 2014 : 4 cas suspects supplémentaires, parmi lesquels figure a priori le cas rapporté par le Remera.Ces 4 cas s’ajoutent aux 7 cas identifiés et transmis par le Registre.

Dans le département de l’Ain, sur la période de 2000 à 2014, Santé publique France a donc identifié 11 cas suspects supplémentaires aux 7 cas signalés par le registre Remera. Il convient d’abord d’évaluer, parmi ces 11 cas suspects de réductions de membres supérieurs, ceux qui correspondent réellement à des agénésies transverses des membres supérieurs, c’est pourquoi des investigations sont toujours en cours.

Les limites des investigations de cas

La difficulté d’identifier une exposition commune à un agrégat de cas d’une même maladie réside dans plusieurs facteurs, on peut en citer certains :

  1. le faible nombre de cas limite la puissance des méthodes d’analyses ;
  2. les expositions au cours de la vie sont multiples et diversifiées (habitudes de vie, alimentation variable, expositions environnementales multiples…). Il est donc difficile de toutes les retracer a posteriori ;
  3. le long délai (souvent plusieurs années) entre l’enquête et les périodes d’exposition investiguées peut induire un biais de mémoire et affecter la qualité des informations recueillies.

Toutefois, l’investigation de clusters ne permet pas à elle seule d’apporter une réponse aux hypothèses susceptibles d’en éclairer l’origine. C’est pourquoi Santé publique France continue d’améliorer la surveillance et s’appuie sur les avancées de la recherche.

Des instigations plus larges en santé environnement, notamment sur l'exposition aux pesticides ou à des produits toxiques, sont également menées pour détecter d'éventuels risques sanitaires.

La surveillance des anomalies congénitales : une méthodologie rigoureuse

Afin de surveiller les anomalies congénitales, Santé publique France coordonne un réseau de six registres couvrant 19% des naissances en France et participe à leur financement.

La surveillance réalisée par les registres permet de produire des indicateurs de surveillance, d’étudier leurs évolutions et d’investiguer les signalements des agrégats suspects.

Dans ce contexte, l’Agence maintient avec le réseau français des registres une attention toute particulière à la survenue de nouveaux cas dans ces régions et dans le reste de la France.

Vers une fédération des registres des anomalies congénitales

La surveillance des anomalies congénitales se base donc sur les registre qu’il est nécessaire de consolider, avec l’impératif d’une bonne gestion des fonds et une forte exigence scientifique.

Lors de la conférence du 4 octobre, Santé publique France a également publié un rapport portant sur l’amélioration du dispositif de surveillance proposant la constitution d’une fédération des registres des anomalies congénitales, de façon à homogénéiser et consolider le recueil des données dans le cadre d’une base de données commune. Cette fédération permettra de disposer d’un système de surveillance renforcé et plus homogène, de mieux investiguer les signaux, de mieux soutenir les petites structures et de les adosser à des travaux de recherche scientifique de plus grande ampleur.

Pour en savoir plus :

1 Une agénésie transverse des membres supérieurs (ATMS) est l’absence de formation d’une main, d’un avant-bras ou d’un bras au cours du développement de l’embryon. Il s’agit de malformations rares en France. Selon les registres, ces malformations ont une incidence en France de 1,7 cas pour 10 000 naissances, soit environ 150 cas par an. Elles peuvent être dues à plusieurs causes connues : anomalies chromosomiques, effet tératogène de certains médicaments comme la thalidomide, ou origine mécanique pendant la grossesse. Il existe probablement d’autres causes méconnues, notamment en lien avec l’environnement.

2 Un signalement de cluster est le fait de constater un regroupement de cas dans le temps et dans un même espace géographique.