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Participation au programme de dépistage organisé du cancer du sein et défavorisation socio-économique en France

Breast cancer screening programme participation and socioeconomic deprivation in France

Le programme national de dépistage organisé du cancer du sein (PNDOCS) a été mis en œuvre à l’échelle nationale en 2004. Son objectif : détecter précocement les cancers du sein afin de réduire la mortalité liée à ce cancer. Santé publique France est responsable de l’évaluation de la performance de ce programme et produit des indicateurs liés à la participation et aux résultats des dépistages. L’article qui vient d’être publié dans la revue Preventive Medicine, présente une étude réalisée à Santé publique France sur la relation entre l’environnement social de résidence des femmes et leur participation au programme organisé de dépistage de cancer du sein. Ce travail a été réalisé à la Direction des maladies non transmissibles et des traumatismes par Thérèse Deborde dans le cadre d’une thèse de médecine de santé publique1, en collaboration avec Edouard Chatignoux et la Direction Appui, traitements et analyses des données de Santé publique France. Il montre qu’il y a une forte hétérogénéité territoriale de la participation qui apparaît peu expliquée par la défavorisation sociale.

3 questions à Agnès Rogel, direction des maladies non transmissibles et traumatismes

Pourquoi avoir étudié le lien entre participation au dépistage et environnement social de résidence des femmes ? Quelle approche avez-vous adoptée pour démontrer à l’échelle nationale l’impact de cet environnement sur la participation au PNDOCS ?

Dans le cadre de sa mission d’évaluation du PNDOCS, Santé publique France construit une base de données nationale et exhaustive des femmes participant au programme, à partir des données départementales des structures de gestion. Rappelons que toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans sont invitées à réaliser, tous les 2 ans, une mammographie de dépistage dans des centres agréés. Le taux de participation à ce programme est d’environ 50 % en France, ce qui est bien inférieur au taux de 70 % recommandé par les instances européennes. Plusieurs études ont montré que les femmes de statut économique faible (en terme de niveau d’éducation, revenu, emploi) avaient une moindre tendance à se faire dépister

Pour cette étude, nous avons eu recours à l’indice de défavorisation sociale du lieu de résidence, le FDep. Il s’agit d’un indice écologique caractérisant le milieu socio-économique dans lequel vivent les individus à une échelle géographique donnée et à un moment donné, et est disponible dans les bases de l’Assurance maladie. Il est construit à partir d’une analyse en composante principale menée sur les quatre variables suivantes : le pourcentage de chômeurs dans la population active, le pourcentage d’ouvriers dans la population active, le pourcentage de bacheliers chez les personnes de 15 ans et plus et les revenus mensuels par foyer et par unité de consommation. L’analyse décrite ici a appliqué l’indice de défavorisation à l’échelle de la commune de résidence et pour toute la France métropolitaine. Pour 2013-2014, cela représente 4 805 390 femmes ayant participé au programme national de dépistage du cancer du sein et vivant dans 36 209 communes des 95 départements de métropole.

Pour tenir compte de la structure hiérarchique spatiale des données (commune dans département, organisation départementale du programme de dépistage organisé), un modèle à effets mixtes a été construit, permettant d’utiliser les valeurs continues de l’indice FDep. Le même modèle a été décliné pour les communes urbaines et rurales.

Santé publique France publie régulièrement les résultats de la participation des femmes au dépistage organisé et met en évidence des fortes variations d’un département à l’autre. Qu’apporte cette étude sur la connaissance des facteurs susceptibles d’influencer ces variations ?

Globalement, il y a une plus forte participation en Bretagne et dans les Pays de la Loire (environ 60 %), alors que la participation est moindre en Ile-de-France et dans le Sud-Est (environ 40 %). En moyenne à l’échelle nationale, la participation est de 50 %. Mais l’étude confirme au niveau communal les fortes disparités de participation au PNDOCS mis en évidence au niveau départemental  et régional. Il ressort de notre étude que l’environnement social de résidence explique en partie ces variations géographiques, mais la relation estimée étant en forme de U inversé, les femmes ont tendance à plus participer au dépistage organisé lorsqu’elles vivent dans un environnement social moyen, voire légèrement favorisé. En revanche, celles vivant dans un milieu très défavorisé ou favorisé y participent moins. Mais ce qu’a mis en évidence notre étude, c’est que l’influence de la défavorisation sur les variations géographiques de participation est modérée. Les disparités territoriales de participation qui restent « non expliquées » sont prédominantes, que ce soit d’un département à l’autre ou d’une commune à l’autre au sein d’un même département. Par ailleurs, nous n’avons pas mis en évidence de différence de participation majeure entre les communes rurales et les communes urbaines.

Quelles sont les hypothèses qui restent à étudier pour mieux comprendre ces inégalités territoriales ? Santé publique France va-elle poursuivre son investissement sur ce sujet par une autre étude ?

Pour expliquer les variations géographiques de la participation au dépistage, d’autres pistes vont être explorées. On sait que la participation est très influencée par plusieurs autres variables, comme le suivi médical individuel, l’intégration sociale des femmes, leur niveau socio-économique individuel ou encore la distance de leur lieu de vie par rapport à un cabinet de radiologie. Mais un autre facteur qui influence le recours au dépistage organisé est le recours à un dépistage dit « opportuniste » (encore appelé « individuel »), c’est-à-dire un dépistage effectué en dehors du PNDOCS, à l’initiative des femmes ou de leur médecin traitant ou gynécologue. En effet, la France est un des seuls pays de l’Union européenne où on a laissé co-exister un dépistage « hors programme » aussi important (de l’ordre de 10 % des femmes de 50 à 74 ans) avec l’organisation d’un programme national qui suit des normes de qualité, d’organisation et d’évaluation bien précises et définies dans un objectif d’efficacité. À titre d’exemple, pour un dépistage effectué dans le cadre du le PDOCS, un bilan diagnostic immédiat est effectué en cas d’anomalie et, si aucune anomalie n’est détectée en première lecture, une seconde lecture est alors réalisée par un autre radiologue. Mais il semble que les femmes vivant dans un milieu plus favorisé se tournent davantage vers le dépistage individuel, bien qu’il n’offre pas ces mêmes modalités.
Le taux exact du recours à ce dépistage « hors programme » n’est pas connu car il n’existe pas de recueil exhaustif de ces dépistages. L’un de nos objectifs est d’estimer le taux de recours au dépistage individuel au niveau infranational le plus précisément possible, en utilisant les données de l’Assurance maladie. Cette étape permettra ensuite d’estimer le lien entre défavorisation sociale du lieu de résidence et recours au dépistage, qu’il soit ou non dans le cadre du programme de dépistage organisé.

En savoir plus

Évaluation du dépistage organisé du cancer du sein

Données de surveillance du cancer du sein

Indices de défavorisation et les ISTS