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Renforcement de la surveillance Ebola en France au cours de l'épidémie de grande ampleur en Afrique de l'Ouest, mars 2014 - janvier 2016

Strengthened Ebola surveillance in France during a major outbreak in West Africa, March 2014 - January 2016

En mars 2014, le Centre national de référence des fièvres virales hémorragiques identifiait l’agent responsable de l’épidémie qui sévissait depuis décembre 2013 en Guinée et se propageait à grande vitesse dans les pays voisins le Liberia et la Sierra Leone : le virus Ebola. La fin de l’épidémie a été déclarée en janvier 2016. Elle aura été responsable de 28 610 cas dont 11 610 morts. Dès le début de l’épidémie, la France était classée par plusieurs études de modélisation de la transmission, parmi les 15 pays les plus à risque d’avoir des cas importés (de par ses liens privilégiés avec ces pays d’Afrique de l’Ouest), et renforçait le système de surveillance existant. Cet article décrit les modalités de cette surveillance renforcée mise en place en 2014, fruit d’une collaboration multidisciplinaire et fait le bilan de ses deux années de fonctionnement. Le nombre et la diversité des signataires de cet article reflètent la complexité de la situation et des besoins auxquels la surveillance devait répondre.

Trois questions à Alexandra Mailles, direction des maladies infectieuses

Quelles sont les caractéristiques spécifiques de l’épidémie d’Ebola qui a sévit en Afrique de l’Ouest en 2014 qui ont justifiées qu’elle ait été considérée par l’OMS comme une menace majeure ?

Cette épidémie se différencie des précédentes épidémies dues au virus Ebola par son ampleur (plus de 28 000 cas) et par sa durée (près de 2 ans). Elle est survenue principalement dans 3 pays d’Afrique, la Guinée, le Sierra Leone et le Liberia, qui n’avaient jamais connu cette situation auparavant. Le Mali et le Sénégal voisins ont dû faire face à des épisodes plus limités.

En outre, la circulation des personnes sur de longues distances, est plus facile dans les trois pays touchés par l’épidémie de 2014/2016 que dans des pays plus habitués à la maladie. En République Démocratique du Congo par exemple, des épidémies d’Ebola sont régulièrement détectées dans des zones rurales difficilement accessibles et rapidement contrôlées. En 2014/2016 en Afrique de l’ouest, le virus a pu atteindre pour la première fois des zones urbaines et hyper-urbaines, où la taille de la population et sa densité rendent les interventions plus difficiles.

A côté de ces aspects dramatiques, cette épidémie a également engendré une mobilisation inédite : de nombreux pays, africains et non africains, ont envoyé sur place des équipes de soignants, des épidémiologistes, des travailleurs sociaux, des virologues, des chercheurs. Plusieurs agences onusiennes, telles que l’Unicef ou le programme alimentaire mondial, ont apporté un soutien fort aux populations au côté de l’OMS. Enfin, les ONG, premières présentes sur le terrain, sont intervenues auprès des patients, des familles et des survivants pendant près de 2 ans, ce qui nécessitait pour elles de s’adapter au contexte inhabituel d’une épidémie hautement contagieuse et très longue.

Les maladies hémorragiques virales, auxquelles appartient Ebola, sont à déclaration obligatoire en France, et un système de surveillance est déjà en place. Pourquoi un renforcement de ce système a-t-il été jugé nécessaire ? Quels en étaient alors les objectifs principaux ?

Le caractère exceptionnel de la situation nécessitait en France également une réponse exceptionnelle : 3 des pays touchés en Afrique de l’Ouest sont francophones (Guinée, Mali et Sénégal), et une épidémie de moindre ampleur a eu lieu en RDC en 2014. Ces pays ont des liens privilégiés avec la France : de nombreux ressortissants vivent en France et la communauté française y est importante en taille. Pour ces raisons, plusieurs modèles mathématiques estimaient que le risque de voir en France un ou plusieurs cas d’infection par le virus Ebola n’était pas négligeable et pourrait même atteindre 1 cas importé tous les 10 mois en moyenne pendant l’épidémie. Aussi était-il nécessaire de renforcer la surveillance pour faire face à cette éventualité.

Les infections par le virus Ebola sont très fortement contagieuses. Si un cas s’était présenté sur le territoire national, l’enjeu était double : d’une part prévenir la diffusion du virus dans la population en France, d’autre part assurer à la personne malade une prise en charge adaptée ne mettant pas en danger les soignants. Le dispositif de surveillance renforcée devait donc permettre d’identifier le plus précocement possible des personnes malades possiblement infectées par le virus, en amont de leur prise en charge médicale. Les primo-intervenants auprès des personnes malades, les SAMU en particulier, ont été associés très tôt dans le dispositif comme point d’entrée des cas suspects dans la surveillance, réalisant un classement des cas suspects avec le médecin de l’ARS et Santé publique France (suspicion exclue et prise en charge « habituelle » de la personne malade ou orientation vers une filière de soins dédiée et protégée et mise en place d’une investigation épidémiologique à la recherche des personnes ayant été en contact avec la personne malade). Lorsque la décision d’écarter ou de conserver une suspicion d’infection par le virus Ebola nécessitait un avis d’expert, un virologue du centre national de référence des fièvres hémorragiques virales et un infectiologue étaient associés à la décision. Ainsi, tous les professionnels de santé concernés par la situation agissaient de concert dès que l’alerte était donnée sur une suspicion.

Quel est le bilan de cette surveillance renforcée et les leçons à tirer pour les futures épidémies ?

Aucun cas importé d’infection par le virus Ebola n’a été identifié en France, mais 2 cas diagnostiqués en Afrique de l’Ouest ont été évacués de manière sécurisée vers la France pour y être hospitalisés, et tous deux ont été guéris. Entre mars 2014 et janvier 2016, 1097 patients ont été notifiés via le système de surveillance renforcée. Seuls 34 ont été retenus comme des suspicions solides nécessitant une hospitalisation dans un secteur protégé et dédié. Cette surveillance renforcée a montré des bénéfices importants en termes de fonctionnement quotidien durant l’épidémie africaine, et de sécurité de l’approche multidisciplinaire consistant à aborder simultanément la détection des cas suspects et le risque de dissémination du virus. Cependant, elle a aussi montré la difficulté pour tous les professionnels concernés de maintenir une expertise et une vigilance élevée sur une aussi longue période. Aussi un tel dispositif doit-il être entrepris en connaissance de causes et réservé à des situations qui ne peuvent pas être abordées de manière satisfaisante par un dispositif plus léger.

Pour en savoir plus :

Sur la fièvre hémorragique à virus Ebola et sur le système de surveillance : http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Fievre-hemorragique-virale-FHV-a-virus-Ebola

Mailles A, Noel H, Pannetier D, Rapp C, Yazdanpanah Y, Vandentorren S, Chaud P, Philippe JM, Worms B, Bruyand M, Tourdjman M, Nahon M, Belchior E, Lucas E, Durand J, Zurbaran M, Vaux S, Coignard B, DE Valk H, Baize S, Quelet S, Bourdillon F; French EVD Team Strengthened Ebola surveillance in France during a major outbreak in West Africa: March 2014-January 2016. Epidemiol Infect. 2017 Nov 23:1-13. doi: 10.1017/S0950268817002552 [Epub ahead of print]