26 avril 2016 : 30 ans de Tchernobyl

Trente ans après l’accident nucléaire de Tchernobyl, il est important de faire le point sur les connaissances épidémiologiques concernant le cancer de la thyroïde, et de présenter les données épidémiologiques françaises les plus récentes.

L’incidence de ce cancer a beaucoup augmenté ces 30 dernières années, en France et dans le monde. L’amélioration des pratiques diagnostiques est considérée comme l’explication principale de cette augmentation. Par ailleurs, l’exposition aux rayonnements ionisants durant l’enfance reste aujourd’hui le principal facteur de risque connu de ce cancer.
Les retombées de l’accident nucléaire de Tchernobyl ont suscité beaucoup d’inquiétudes en France et en Europe, et l’exposition croissante aux rayonnements ionisants d’origine médicale ou dentaire est une source de préoccupation.

Foire aux questions

1) Pourquoi étudier le lien entre cancer de la thyroïde et Tchernobyl ? / Quelles sont les leçons de l’accident de Tchernobyl en matière de santé ?

  • Dans les territoires contaminés autour de la centrale (territoires contaminés de l’Ukraine, de la Biélorussie et de la Russie)
    La  conséquence la plus notable en termes de santé publique est l’augmentation des cancers de la thyroïde chez les enfants vivant à proximité de la centrale. Les études ont montré que des augmentations importantes du cancer de la thyroïde ont été observées dès les 3 à 4 premières années suivant l’accident, essentiellement chez ceux qui étaient enfants ou adolescents au moment de l’accident, et plus particulièrement ceux qui avaient moins de 5 ans. La poursuite du suivi de l’incidence montre que des excès de cas continuent d’être observés chez ceux qui étaient enfants en 1986 et qui sont aujourd’hui devenus adultes.
    Pour plus d’informations sur ces études, voir le site de l’IRSN : http://www.irsn.fr/FR/connaissances/Installations_nucleaires/Les-accidents-nucleaires/accident-tchernobyl-1986/2016-Tchernobyl-30ans-apres/Pages/0-Tchernobyl-2016-30ans-apres-Sommaire.aspx

Si l’on fait l’hypothèse raisonnable qu'il n'y a pas de seuil d’exposition en dessous duquel il n'y a aucun effet, même des niveaux d’exposition très faibles peuvent être associés à un excès de cancer de la thyroïde. Cependant, il n’est pas toujours possible de mettre en évidence cet excès car il peut se situer dans la fourchette d’incertitude des cas estimés. C’est pourquoi l’impact de l’accident de Tchernobyl sur l’incidence des cancers de la thyroïde en France est pratiquement impossible à mesurer.

2) En France, quelles ont été les retombées radioactives de  l'accident de Tchernobyl ?

Toutes les informations sur le site de l’IRSN : http://www.irsn.fr/FR/connaissances/Installations_nucleaires/Les-accidents-nucleaires/accident-tchernobyl-1986/2016-Tchernobyl-30ans-apres/Pages/0-Tchernobyl-2016-30ans-apres-Sommaire.aspx

3) Epidémiologie du cancer de la thyroïde en France

  • En France, en 2015 :
    2 800 nouveaux cas de cancer de la thyroïde chez les hommes
    7 300 nouveaux cas chez les femmes
    143 décès chez les hommes
    215 décès chez les femmes
  • Le cancer de la thyroïde est plus fréquent chez les femmes (4e en fréquence) que chez les hommes (14e rang).
  • En France, entre 1980 et 2012 :
    Le nombre de nouveaux cas a augmenté de 5 % par an chez les hommes et chez les femmes
    La mortalité a baissé de 1,9 % par an chez les hommes et de 3,4 % par an chez les femmes
  • En France, entre 1989 et 2004, la survie nette à 10 ans a augmenté de 7 points :
    85 % pour les nouveaux cas diagnostiqués en 1989-1993
    92 % pour ceux diagnostiqués en 1999-2004

4) Quels sont les facteurs de risque du cancer de la thyroïde ?

Le facteur de risque principalement établi pour le type « papillaire » (soit environ 80 % des cancers de la thyroïde) est l’exposition aux rayons ionisants, principalement durant l’enfance (exposition externe : rayons X utilisés par exemple pour les radiographies médicales y compris dentaires, les scanners, également les rayons gamma ; exposition interne : inhalation d’iode-131 lors de retombées d’accidents ou d’essais nucléaires atmosphériques, ingestion d’iode 131, par exemple pour traiter l’hyperthyroïdie).
L’exposition croissante aux rayonnements ionisants d’origine médicale ou dentaire soulève des inquiétudes, et pourrait contribuer à expliquer l’augmentation du nombre de cas de cancer de la thyroïde ces dernières décennies.
La carence en iode est un facteur établi de risque de cancer de la thyroïde de type « vésiculaire ».
D’autres facteurs de risque (nutritionnels, reproductifs, menstruels, hormonaux, anthropométriques comme l'obésité) et peut-être environnementaux (polluants chimiques, pesticides..) peuvent également être impliqués dans l’apparition de ce cancer. Toutefois, leurs effets ne sont pas encore clairement établis.
L’ensemble des facteurs de risque de cancer de la thyroïde ne sont pas encore tous connus et font l’objet de recherches.

5) Comment explique-t-on l’augmentation du nombre de cas de cancers depuis 30 ans ?

L'exposition aux retombées radioactives de Tchernobyl a pu contribuer à cette augmentation mais pour une part tellement faible qu'elle ne peut être évaluée. Un autre facteur de risque peut être avancé, celui des expositions croissantes aux rayonnements ionisants d’origine médicale et dentaire durant l’enfance. L’importance de ce facteur n’est pas formellement établie.
En revanche, il est établi que les pratiques diagnostiques, c’est-à-dire les modes de détection de ce cancer, se sont beaucoup améliorées ces 30 dernières années et les techniques sont de plus en plus précises (réalisation de coupes de plus en plus fines ; amélioration des performances de l’échographie ; pratique des cytoponctions à l’aiguille fine…), ce qui permet une détection de cancers de plus petite taille (quelques millimètres), de stade plus précoce.

6) Estimations de l’incidence du cancer de la thyroïde par département en France métropolitaine

De fortes disparités d’incidence sont observées entre les départements français. Pour la période 2007-2011, les taux d’incidence standardisés variaient entre les départements de France métropolitaine de 6,6 (Vosges) à 29,6 cas (Deux-Sèvres) pour 100 000 femmes, et de 2,2 (Manche) à 7,7 cas (Isère) pour 100 000 hommes (tableau - Cancers de la thyroïde, hommes, 2007-2011)

L’estimation de la moyenne métropolitaine d’incidence des cancers de la thyroïde en France est d’environ 5 pour 100 000 chez les hommes et 14 pour 100 000 chez les femmes. 90 % des départements français se situent dans la fourchette 2,8-7,1 (pour 100 000) pour les hommes et 8,3-21,2 pour les femmes (tableau - Cancers de la thyroïde, femmes, 2007-2011)

7) Comment expliquer ces disparités géographiques ? Y-a-t-il un impact de l’accident de Tchernobyl sur ces observations ?

Des zones de sur-incidence notables sont observées dans certains départements du Sud-Est et du littoral sud-ouest par rapport à la moyenne métropolitaine. Cela peut s’expliquer principalement par des différences de pratiques diagnostiques et médicales. La répartition spatiale de l’incidence ainsi que son évolution ne permettent pas de faire un lien évident avec un facteur de risque de type environnemental, ni avec l’accident de Tchernobyl.
D’autres facteurs de risque (nutritionnels, reproductifs, menstruels, hormonaux, anthropométriques comme l'obésité) et peut-être environnementaux (polluants chimiques, pesticides...) peuvent  également expliquer les variations géographiques. Toutefois, ces facteurs de risque ne sont pas encore été clairement établis à ce jour et il est difficile d’émettre des hypothèses à partir des disparités géographiques d’incidence observées. Ces facteurs pourraient par ailleurs agir à une échelle plus fine que le département.

8) Qu’est-ce que le sur-diagnostic ?

Le terme de « sur-diagnostic » désigne le diagnostic précoce de cancers qui ne se seraient jamais manifestés du vivant d’une personne mais qui sont diagnostiqués dans le cadre d’un dépistage. Ces cancers constituent une préoccupation de santé publique car ils débouchent le plus souvent sur une intervention chirurgicale potentiellement dommageable pour la qualité de vie de la personne ainsi que sur la mise en route d’un traitement dont la personne peut être dépendante à vie. Par ailleurs, le sur-diagnostic peut impliquer des surcoûts puisque nombre de ces cancers seraient restés sans expression clinique.

9) Peut-on estimer la part des cancers de la thyroïde attribuable aux évolutions des pratiques diagnostiques ?

L'exercice est très difficile. D’une manière générale, les études descriptives ne permettent pas de faire la part relative entre les effets des pratiques diagnostiques et celui d’éventuels facteurs de risque (individuels ou environnementaux). Il faudrait pouvoir reconstituer tous les historiques individuels de façon très précise pour des milliers d’individus. Mais on peut faire des hypothèses à partir de modèles statistiques en particulier pour l’effet des pratiques diagnostiques, qui semble majeur pour le cancer de la thyroïde. Une étude du CIRC [Vaccarella 2015] a ainsi estimé, de manière approximative, la part des cancers de la thyroïde attribuable aux pratiques diagnostiques à environ 60 % pour la France.